BAB I PENDAHULUAN

1.1

Latar Belakang

Kulit adalah organ terbesar dan organ yang paling kompleks dari tubuh. Meskipun kulit pada dasarnya berfungsi sebagai pelindung untuk berinteraksi dengan lingkungan. Kulit juga melindungi terhadap agen paling berbahaya seperti bahan kimia (yang impermeabilitas terhadap epidermis), radiasi matahari (dengan membentuk pigmentasi), agen infeksi (melalui immunosurveillance efficient) dan deformitas fisik (pertahanan dermis). Kemampuan untuk secara efisien mempertahankan atau menyebarkan panas membuat organ-organ utama yang bertanggung jawab untuk termoregulasi kulit. Untuk menjalankan semua fungsinya, kulit memiliki struktur saraf yang sangat khusus. Telapak tangan dan telapak kaki sangat tebal untuk menopang berat badan. Jari-jari memiliki densitas tertinggi terhadap persarafan sensoris dan memungkinkan melakukan kerja yang rumit. Bahkan garis-garis kulit, dijelaskan oleh Langer, berorientasi tegak lurus dengan sumbu panjang axis otot untuk memungkinkan terjadinya peregangan dan kontraksi tanpa terjadi deformitas.1 Penyakit tumor kulit dewasa ini cenderung mengalami peningkatan jumlahnya terutama di Amerika, Australia dan Inggris. Berdasarkan beberapa penelitian, orang kulit putih yang lebih banyak menderita kanker kulit. Hal tersebut diprediksikan sebagai akibat seringnya terkena (banyak terpajan) cahaya matahari. Di Indonesia penderita kanker kulit terbilang sangat sedikit dibandingkan ke-3 negara tersebut, namun demikian kanker kulit perlu dipahami karena selain menyebabkan kecacatan (merusak penampilan) juga pada stadium lanjut dapat berakibat fatal.

1.2

Tujuan Penulisan Tujuan penulisan laporan ini adalah selain memenuhi tugas referat

kepaniteraan klinik, juga untuk menambah wawasan penulis dan pembaca mengenai tumor kulit.

BAB II PEMBAHASAN

2.1

Anatomi

2.2 Fisiologi Kulit mempunyai fungsi bermacam-macam untuk menyesuaikan diri dengan lingkungannya : 1.Sebagai pelindung ( proteksi ) 2.Fungsi ekskresi 3.Fungsi absorbsi
4

4.Keratinisasi 5.Pembentuk pigmen 6.Termoregulasi 7.Pembentuk vitamin D 8.Persepsi 9.Peran dalam imunologi kulit

1. Fungsi Proteksi Kulit menjaga tubuh dari gangguan fisik, kimia, suhu, sinar ultraviolet dan mikroorganisme. Proteksi terhadap gangguan fisik dan mekanis dilaksanakan oleh stratum korneum pada telapak tangan dan telapak kaki dan proses keratinisasi berperan sebagai barier mekanis. Serabut elastis dan kolagen menyebabkan adanya elastisitas kulit dan lapisan lemak pada sub kutis juga sebagai barier terhadap tekanan. Proteksi terhadap gangguan kimia dilaksanakan oleh stratum korneum yang impermeabel terhadap berbagai zat kimia dan air serta adanya keasaman kulit. Proteksi tehadap radiasi dan sinar ultraviolet dilaksanakan oleh melanosit, ketebalan stratum korneum dan asam uroleanat yang dijumpai pada keringat.

2. Fungsi Ekskresi Kelenjar kulit mengeluarkan zat dan sisa metabolisme seperti Na Cl, urea, asam urat, amonia. Kelenjar sebasea menghasilkan sebum yang berguna untuk menekan evaporasi air yang berlebihan. Kelenjar keringat mengeluarkan keringat beserta garam-garamnya.

3. Fungsi Absorbsi
5

Fungsi absorbsi dimungkinkan dengan adanya permeabilitas kulit. Absorbsi berlangsung melalui celah antar sel, menembus epidermis atau melalui muara saluran kelenjar. Kulit yang sehat tidak mudah menyerap air, larutan atau benda-benda padat, tetapi larutan yang mudah menguap akan mudah diabsorpsi. Kemampuan absorbsi dipengaruhi oleh ketebalan kulit, hidrasi, kelembaban, metabolisme, umur, trauma pada kulit dan jenis vehikulum.

4. Fungsi Keratinisasi Keratinisasi adalah proses diferensiasi sel-sel stratum basale menjadi selsel yang berubah bentuk dan berpindah ke lapisan atas menjadi sel-sel yang makin gepeng dan akhirnya mengalami deskuamasi. Proses keratinisasi ini berlangsung 14-21 hari dan memberi perlindungan kulit terhadap infeksi secara mekanis fisiologik. 5. Fungsi Pembentukan Pigmen Pembentukan pigmen kulit dilaksanakan oleh sel melanosit yang ada di stratum basale. Proses pembentukan melanin terjadi didalam melanosom yang terdapat dalam melanosit dan kemudian melalui dendrit-dendritnya membawa melanosom ke sel keratinosit, jaringan sekitarnya bahkan sampai ke dermis. Warna kulit ditentukan oleh jumlah, tipe, ukuran, distribusi pigmen, ketebalan kulit, reduksi Hb, oksi Hb dan karoten. 6. Fungsi Termoregulasi Pengaturan regulasi panas dilaksanakan oleh sekresi kelenjar keringat, kemampuan pembuluh darah untuk berkontraksi dan vaskularisasi kulit yang banyak pada dermis. Panas tubuh keluar melalui kulit dengan cara radiasi, konveksi, konduksi dan evaporasi.

7. Fungsi Pembentukan Vitamin D Pembentukan Vitamin D berlangsung pada stratum spinosum dan stratum basale yaitu dengan mengubah 7 dehidro kolesterol dengan bantuan sinar ultraviolet B. Walaupun didapat pembentukan vitamin D ditubuh tapi kebutuhan ini belum cukup sehingga perlu pemberian vitamin D dari luar. 8. Fungsi Persepsi Fungsi persepsi dimungkinkan dengan adanya saraf sensori di dermis dan sub kutis. Persepsi yang dapat diterima kulit adalah perabaan, tekanan, panas, dingin dan rasa sakit. Persepsi raba terletak pada badan taktil Meisnier yang berada di papila dermis dan Merkel Ranvier di epidermis. Persepsi tekana oleh badan Vater Paccini di epidermis, rasa panas oleh badan Ruffini di dermis dan sub kutis, rasa dingin oleh badan Krause dan rasa sakit oleh free nerve ending. Saraf-saraf sensorik lebih banyak jumlahnya di daerah erotik. 9. Peran dalam imunologi kulit Pada kulit didapat apa yang disebut SALT ( Skin Associated Lymphoid Tissue ) yang terdiri dari sel Langerhans, keratinosit, saluran limfatik kulit dan sel endotel kapiler khusus yang memiliki reseptor khusus untuk menarik sel limfosit T kedalam epidermis. Sel Langerhans berfungsi sebagai antigen presenting cell yang membawa antigen ke sel limfatik dalam reaksi alergi kontak. Sel keratinosit memproduksi cairan yang mengandung protein yang akan berikatan dengan antigen yang masuk ke epidermis untuk membentuk antigen kompleks yang potensial. Keratinosit juga memproduksi Limphokine Like Activity seperti Epidermal Thymocyte Activating Factor ( ETAF ) yang identik dengan IL-1 dan berbagai fungsi lain. SALT juga sangat penting untuk memonitor sel-sel ganas yang timbul akibat radiasi UV, zat kimia maupun oleh virus onkogenik. Sampai saat ini peranan SALT masih terus diselidiki. 2.3 Definisi

Tumor kulit adalah suatu penyakit yang ditandai dengan pertumbuhan sel-sel kulit yang tidak terkendali, dapat merusak jaringan di sekitarnya dan mampu menyebar ke bagian tubuh yang lain.

2.4

Etiologi

Ultraviolet (UV) paparan, paling sering dari sinar matahari, sangat banyak

penyebab paling sering dari kanker kulit.

Paparan tingkat yang sangat tinggi dari x-ray. Kontak dengan bahan kimia tertentu arsenik.

2.5 Klasifikasi

Tumor kulit dapat dibagi menjadi: Tumor jinak Tumor Ganas

1. Tumor Jinak (Benign tumor )

Cysts (Epidermal, Dermoid, Trichilemmal)

Kista epidermal

Jenis yang paling umum dari kista kulit dan dapat terjadi di mana saja di tubuh sebagai nodul tunggal dan tegas. Kista epidermal memiliki epidermis yang benar-benar matang berisi lapisan granular. Kista dermoid Timbul pada saat lahir dan dapat hasil dari epitel terperangkap selama penutupan garis tengah pada perkembangan janin. Kista dermoid yang paling sering ditemukan di garis tengah wajah (misalnya, hidung atau dahi) dan juga umum di alis. Kista dermoid memiliki epitel skuamosa, kelenjar ekrin, unit pilosebaceous, dan kadang-kadang, tulang, gigi, atau jaringan saraf. Ahli bedah sering menyebut kista sebagai kista sebasea karena seperti memuat sebum, bagaimanapun juga ini adalah sebuah ironi karena sebenarnya substansi tersebut adalah keratin. Kista Trichilemmal (pilar) Terjadi lebih sering pada wanita dan biasanya di kulit kepala. Ketika pecah, kista ini memiliki bau yang kuat yang khas. Dinding kista Trichilemmal tidak mengandung lapisan granular tetapi memiliki lapisan luar yang khas menyerupai selubung akar luar folikel rambut (trichilemmoma). Pada pemeriksaan, sulit untuk membedakan satu jenis kista dari yang lain. Mereka semua nodul subkutan, dinding tipis berisi pusat putih, krem. Pemeriksaan histologi diperlukan untuk membedakan. Dinding kista ini terdiri dari lapisan lapisan basal epidermis berorientasi dengan lapisan superfisialis dan profunda lebih dewasa (yang mengatakan, dengan kulit mendorong Pusat kista). Sel Desquamated (keratin) berkumpul di tengah dan membentuk substansi kental kista. Kista biasanya asimptomatis, dan menghilang sampai kista tersebut ruptur dan menyebabkan inflamasi lokal. Daerah tersebut menjadi terinfeksi dan membentuk abses. Insisi dan drainase disarankan untuk infeksi kista akut. Nevi (Acquired, Congenital)

Nevus adalah tumor yang paling sering dijumpai, merupakan tumor yang berasal dari sel-sel melanosit. Nevus umumnya muncul saat lahir atau segera setelah lahir, terbanyak pada dewasa muda. Jenis-jenis nevus : Junctional nevi

Sel-sel nevus terdapat diantara lapisan epidermis dan dermis. Intradermal nevi

Sel-sel nevus terdapat di lapisan dermis. Compound nevi

Sel-sel nevus terdapat diantara lapisan epidermis dan dermis, serta di lapisan dermis. Nevi melanositik acquired diklasifikasikan sebagai junctional, senyawa, atau kulit, tergantung pada lokasi sel nevus. Klasifikasi ini tidak mewakili berbagai jenis Nevi tetapi tahap yang agak berbeda dalam pematangan Nevi. Awalnya, sel-sel nevus terakumulasi di dalam epidermis (junctional), beberapa bermigrasi ke dermis (compound), dan akhirnya sisanya benar-benar dalam dermis (dermal). Nevi Congenital lebih jarang terjadi, hanya 1% dari bayi yang baru lahir. Lesi ini lebih besar dan mungkin berisi rambut. Secara histologi, menyerupai nevus acquired. Lesi kongenital raksasa (nevus berbulu raksasa) biasanya terjadi di dada dan punggung. Selain itu, nevi kongenital berlanjut menjadi melanoma maligna dari 1 - 5% dari kasus. Eksisi nevus adalah pengobatan pilihan, tetapi sering cedera yang begitu besar sehingga penutupan luka dengan cangkok kulit autologus tidak mungkin karena kurangnya donor yang memadai. Excisions serial untuk beberapa tahun dengan penutupan primer atau pencangkokan kulit dan perluasan jaringan di kulit sekitarnya yang normal adalah mode saat terapi. Pada umumnya tidak memerlukan terapi, kecuali bila pasien menginginkan nevus diangkat atau dokter mencurigai metaplasia ke arah keganasan.

10

Keratosis (seboroik, solar)

Keratosis seboroik merupakan suatu tumor jinak yang berasal dari hiperplasia epidermis. Biasanya terjadi di dada, punggung, dan perut pada lansia. Gejala klinis : sering multiple, diameter jarang lebih dari 3 cm, berbatas tegas sedikit meninggi, warna kecoklatan, permukaan seperti beludru sampai verukos, konsistensi lunak. Diagnosa : berdasarkan gejala klinis, dengan kaca pembesar ditemukan tanda khas berupa sutura-sutura halus pada permukaannya. Bisa juga dilakukan pemeriksaan histopatologi. Soft-Tissue Tumors (Acrochordons, Dermatofibromas, Lipomas)

Acrochordons (skin tags) adalah massa berdaging, pedunkulata terletak di ketiak, batang dan kelopak mata. Mereka terdiri dari epidermis hiperplastik batang jaringan ikat fibrosa. Lesi ini biasanya kecil dan selalu jinak.2 Dermatofibroma berupa nodul soliter atau multiple yang keras, tidak nyeri. Biasanya terdapat di ekstremitas. Ukuran kira-kira 1-2 cm, warna merah tau kecoklatan, bisa juga biru kehitaman karena deposisi hemosiderin. Dimple sign (+), yaitu bila kulit sekitar lesi dicubit maka benjolan akan melekuk ke dalam. Dermatofibromas dapat didiagnosis dengan pemeriksaan klinis. Ketika lesi membesar 2 - 3 cm, biopsi eksisi dianjurkan untuk menilai terhadap keganasan. Lipoma adalah tumor jinak jaringan lemak yang dikelilingi kapsul fibrosa tipis. sebagian besar ditemukan di bagasi tetapi dapat muncul di mana saja. Etiologi lipoma belum diketahui pasti, akan tetapi kecenderungan mendapat lipoma dapat diturunkan. Beberapa lipoma dapat terjadi akibat trauma tumpul. Kadang-kadang dapat tumbuh hingga ukuran besar. Pemeriksaan mikroskopis menunjukkan selsel tumor lobulated mengandung lemak yang normal. Eksisi dilakukan untuk diagnosis dan untuk mengembalikan kontur kulit normal. Vascular Tumors

11

Hemangiomas (Capillary, Cavernous)

Hemangioma adalah neoplasma jinak pembuluh darah dengan ciri proliferasi endotel yang meningkat pesat pada waktu bayi (1 tahun pertama), dan dapat mengalami involusi secara perlahan pada masa anak-anak melalui proses kematian sel secara progresif atau terjadinya fibrosis (sampai usia 6 7 tahun). Patogenesis Merupakan suatu tipe angiogenesis murni, yaitu meningkatnya faktor angiogenesis dan berkurangnya faktor supresi sel-sel. Hemangioma yang berproliferasi terdiri atas kumpulan sel-sel endotel yang membelah dengan cepat. Saat mengalami involusi, aktivitas endotel berkurang, dan sel-selnya menjadi lebih rata dan matur. Bekas hemangioma yang telah involusi berupa kulit yang agak tipis, pigmen bisa berkurang, atau ada bagian yang sedikit lebih gelap, dengan permukaan yang tidak terlalu rata. Lesi papular dengan batas yang tegas, sebagian besar terletak di bahu, wajah, dan kulit kepala. hemangioma memiliki konsistensi kenyal. Secara histologi, hemangioma kapiler terdiri dari sel endotel terlihat terutama pada pembuluh darah janin. Lesi mengandung sebuah gua yang besar, ruang diisi darah yang dibatasi oleh sel-sel endotel tampak normal. Pengobatan akut terbatas pada lesi yang mengganggu fungsi, seperti penglihatan, makan, dan buang air kecil, atau yang menyebabkan masalah sistemik, seperti trombositopenia dan gagal jantung-output tinggi. Pertumbuhan lesi yang cepat membesar dapat dihentikan dengan obat prednison atau interferon alfa-2a. Hemangioma yang tetap setelah awal masa remaja umumnya tidak akan sulit, karena eksisi bedah dianjurkan. Neural Tumors (Neurofibromas, Neurilemomas, Granular Cell

Tumors)

12

Neurofibroma merupakan kelainan yang diturunkan secara autosomal dominan ditandai dengan pigmentasi kulit (bercak cafe au lait) dan tumor tumor pada sistem saraf berupa perubahan-perubahan pada kulit, tulang, otot, serta sistem endokrin. Kelainan ini dibedakan dalam dua tipe, dimana kasus terbanyak (85%) adalah neurofibroma tipe 1. Gejala klinis : Bercak cafe au lait yang multiple. Axillary freckling (Crowes sign) Neurofibromas Bercak pseudoatrofik warna merah-biru. Manifestasi pada mata : nodula Lisch pada iris Manifestasi sistemik : pada sistem saraf, tulang, dan endokrin.

Penatalaksanaan Untuk tumor-tumor yang mengganggu fungsi atau mudah infeksi/trauma dapat dilakukan bedah eksisi. Pemeriksaan fisik lengkap secara periodik untuk mendeteksi kelainan-kelainan sistemik. Konseling genetik dan edukasi. Neurilemomas adalah tumor soliter yang ditemukan di sepanjang saraf perifer kepala dan ekstremitas. Berupa nodul diskrit yang mungkin menyakitkan atau secara lokal memancarkan sepanjang distribusi saraf. Mikroskopis, tumor mengandung sel Schwann dengan inti palisading dikemas dalam baris. Tumor sel granular biasanya lesi soliter dari kulit atau, lebih umum, pada lidah. terdiri dari sel granular berasal dari sel Schwann yang sering menyusup otot lurik sekitarnya.

13

2. Tumor Ganas (Malignant Tumors)

Yang paling sering ditemukan Kanker kulit yang timbul dari sel-sel pada lapisan epidermal dan dalam urutan frekuensi,

Karsinoma sel basal (Basal sel karsinoma) Karsinoma sel skuamosa (Skuamous sel karsinoma), dan Melanoma maligna.

Keganasan yang timbul dari sel-sel dermis atau struktur adneksa jarang ditemukan. Pengaruh lingkungan dan penyakit bersamaan dikaitkan dengan peningkatan kejadian keganasan epidermis. Faktor-faktor ini telah dipelajari secara ekstensif dan beberapa bentuk terbaik dari pemahaman tentang penyebab kanker.

Basal Cell Carcinoma Karsinoma sel basal mengandung sel-sel yang menyerupai sel-sel basal epidermis. Merupakan jenis yang paling sering ditemukan pada kanker kulit dan dibagi menjadi beberapa jenis berdasarkan morfologi dan histologis. Jenis nodulocystic atau noduloulcerative sebesar 70% dari karsinoma sel basal. Karsinoma sel basal biasanya lambat tumbuh, dan pasien sering mengabaikan lesi ini selama bertahun-tahun. Metastasis dan kematian dari penyakit ini sangat jarang, tetapi lesi ini dapat menyebabkan kerusakan lokal yang luas. Sebagian kecil (kurang dari 2 mm), lesi nodular dapat diobati oleh ahli dermatologi dengan kuretase dan electrodesiccation atau penguapan laser. Sebuah kelemahan dari prosedur ini adalah bahwa tidak ada spesimen patologis diperoleh untuk mengkonfirmasikan diagnosis atau mengevaluasi margin tumor. Tumor yang lebih besar, lesi yang menyerang tulang atau struktur di sekitarnya, dan tipe histologis lebih agresif (morpheaform, infiltrasi, dan basosquamous) paling baik diobati dengan eksisi bedah dengan 2 4 mm margin jaringan normal.

14

Kejadian BCC meningkat menurut usia dan lebih sering terjadi pada orangtua. Lebih dari 90 % dari BCC yang terdeteksi terdapat pada pasien yang berusia 60 tahun atau lebih. Gambaran klinik basal cell karsinoma bervariasi. Terdapat 5 tipe dan 3 sindroma klinik, yaitu: 1. Tipe Nodular-Ulseratif (Ulkus Rosdens) Jenis ini dimulai dengan nodus kecil 2-4 mm, translusen, warna pucat seperti lilin (Waxy-nodule). Dengan inspeksi yang teliti, dapat dilihat perubahan pembuluh darah superficial melebar (telangiektasis). Permukaan nodus mula-mula rata tetapi kalau lesi membesar, terjadi cekungan ditengahnya dan pinggir lesi menyerupai bintil-bintil seperti mutiara (pearly border). Nodus mudah berdarah pada trauma ringan dan mengadakan erosi spontan yang kemudian menjadi ulkus yang terlihat di bagian sentral lesi. Kalau telah terjadi ulkus, bentuk ulkus seperti kawah, berbatas tegas, dasar irreguler dan ditutupi oleh krusta. Pada palpasi teraba adanya indurasi disekitar lesi terutama pada lesi yang mencapai ukuran lebih dari 1 cm, biasanya berbatas tegas, tidak sakit atau gatal. Dengan trauma ringan atau bila krusta diatasnya diangkat, mudah berdarah. 2. Tipe Pigmented Gambaran klinisnya sama dengan nodula-ulseratif, pada jenis ini berwarna coklat atau berbintik-bintik atau homogeni (hitam merata) kadangkadang menyerupai melanoma. Banyak dijumpai pada orang dengan kulit gelap yang tinggal pada daerah tropis. 3. Tipe Morphea-Like atau Fibrosing Merupakan jenis yang agak jarang ditemukan. Lesinya berbentuk plakat yang berwarna kekuningan dengan tepi yang tidak jelas, kadang-kadang tepinya meninggi. Pada permukaannya tampak beberapa folikel rambut yang mencekung sehingga memberikan gambaran seperti sikatriks. Kadang-kadang tetutup krusta yang melekat erat. Jarang mengalami ulserasi. Tapi ini cenderung invasive kearah dalam. Tepi ini menyerupai morphea atau skleroderma. 4. Tepi Superficial

15

Berupa bercak kemerahan dengan skuama halus dan tepi yang yang meninggi. Lesi dapat meluas secara lambat, tanpa mengalami ulserasi. Umumnya multiple, terutama dijumpai pada badan, kadang-kadang pada leher dan kepala. 5. Tipe Fibroepitelial Berupa satu atau beberapa nodul keras dan sering bertangkai pendek, permukaannya halus dan sedikit kemerahan. Terutama dijumpai dipunggung.Tipe ini sangat jarang ditemukan. Sindrom klinik yang merupakan bagian penting dari Basal Cell Karsinoma, yaitu: Sindrom Karsinoma Sel Basal Nevoid Dikenal sebagai sindrom Gorlin Goltz. Merupakan suatu sindrom yang diturunkan secara autosomal dan terdiri dari: Kelainan kulit : Berupa nodul kecil yang multiple yang terdapat pada masa kanak-kanak atau akhir pubertas, terutama dijumpai pada muka dan badan. Selama stadium nevoid, ukuran dan jumlah nodul bertambah. Sering setelah umur dewasa, lesinya mengalami ulserasi dan kedalam stadium neoplastik dimana terjadi invasi, destruksi dan mutilasi. Kematian dapat terjadi karena invasi ke otak terdapat cekungan (pits) pada telapak tangan dan kaki. Kelainan tulang : Berupa kista pada rahang, kelainan pada tulang iga dan tulang belakang (skoliosis,spina bifida) Kelainan mata: berupa katarak, buta congenital. Sindrom Linear and Generalized Follicular Basal Cell nevi Merupakan jenis yang sangat jarang ditemukan pada lesi yang linear, berupa nodul yang disertai komedo dan kista epidermal, tersusun seperti garis dan unilateral, akibat kerusakan folikel rambut akibat pertumbuhan tumor. Sindrom Bazex : atrophoderma dengan multiple karsinoma sel basal Disamping itu ada juga tipe-tipe klinis yang jarang dijumpai, yaitu: Fibroepitelioma, giant pore KSB,wild fire KSB, angiomatous KSB, Lipoma like KSB, giant exophytic KSB, hiperkeratotic KSB dan intra oral KSB.

16

Diagnosis Ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik (gejala klinis) dan pemeriksaan histopatologis. Dari anamnesis terdapat kelainan kulit terutama dimuka yang sudah berlangsung lama berupa benjolan kecil, tahi lalat, luka yang sukar sembuh, lambat menjadi besar dan mudah berdarah. Tidak ada rasa gatal/sakit. Pada pemeriksaan fisik terlihat papul/ulkus dapat berwarna seperti warna kulit atau hiperpigmentasi. Pada palpasi teraba indurasi. Tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening regional. Pemeriksaan penunjang berupa pemeriksaan histopatologi yaitu dengan dilakukannya biopsi. Tumor Primer (T) Tx T0 Tis T1 T2 T3 T4

Tumor primer tidak dapat dinilai Tidak ada bukti tumor primer Karsinoma in situ Diameter tumor 2 cm Diameter tumor 2-5 cm Diameter tumor > 5 cm Tumor menginvasi struktur extradermal dalam (yaitu:

tulang rawan, otot rangka atau tulang. Limfonodus Regional (N) Nx Kelenjar getah bening regional tidak dapat dinilai N0 Kelenjar getah bening regional tidak metastasis N1 Kelenjar getah bening regional metastasis Metastasis (M) Mx Metastasis jauh tidak dapat dinilai M0 Metastasis jauh tidak ada M1 Metastasis jauh Stadium Stadium 0 Tis N0 M0 Stadium I T1 N0 M0 Stadium II T2 N0 M0 T3 N0 M0 Stadium III T4 N0 M0 Semua T N1 M0 Stadium IV Semua T Semua N M1 Banyak metode pengobatan Basal Cell Carcinoma, yaitu: a. Bedah Eksisi

17

Bedah eksisi atau bedah scalpel pada Basal Cell Carcinoma dini memberikan tingkat kesembuhan yang tinggi. b. Radioterapi Penyinaran lokal diberikan lapangan radiasi meliputi tumor dengan 1-2 cm jaringan sehat disekelilingnya. Penyinaran dilakukan dengan dosis 200 cGy perfrasaksi, 5 fraksi dalam 1 minggu dengan total dosis 4000 cGy c. Kuretasi dan elektrodesikasi Dilakukan pada tingkat yang dini, cara yang terbaik dengan cara memotong dan koagulasi dibantu dengan curettage. Jika hendak mengambil spesipik jaringan untuk pemeriksaan histopatologis, dilakukan dengan elektro section (pure cutting). Terlebih dahulu diberi marker 3 5 mm diluar tumor. d. Bedah Beku (Cryosurgery) Bedah beku adalah Suatu metode pengobatan dengan menggunakan bahan yang dapat menurunkan suhu tubuh jaringan tubuh dari puluhan sampai ratusan derajat celcius dibawah nol (Subzero). e. Bedah Mikrografi Mohs Evaluasi Histopatologi pada tepi irisan mendekati 100 % dibandingkan dengan tekhnik seksi vertikal tradisional. Dengan analisa tepi irisan yang lengkap dapat diketahui dan ditelusuri semua fokus-fokus tumor yang masih tertinggal. Reseksi hanya pada daerah tumor, sehingga dapat menghemat jaringan atau meminimalkan jaringan yang hilang. f. Terapi Fotodinamik Fotodinamik terapi (PDT) dilakukan dengan aplikasi topikal dari asam 5aminolaevulinic prodrug (ALA) atau Aminolaevulinic (MAL). g. Imiquimod Imiquimod merupakan modifikasi respon imun, mengikat reseptor permukaan sel toll 7 dan atau 8. Ikatan ini mengaktifkan produksi sitokin pro inflamasi dan selanjutnya kematian sel T sitotoksik sel diperantarai. Prognosis umumnya baik dengan five year survival rate mencapai 99 %. Basal Cell Carcinoma mempunyai rekurensi tinggi, terutama bila pengobatan tidak adekuat. Biasanya rekurensi terjadi 4 bulan pertama sampai 12 bulan setelah pengobatan

18

Squamous Cell Carcinoma

Merupakan keganasan yang berasal dari lapisan sel skuamosa berkeratin pada permukaan kulit. Keganasan kulit terbanyak kedua setelah karsinoma sel basal. Faktor resiko : arsen Infeksi virus : HPV, herpes simpleks Radiasi Ulkus marjolin : terjadi pada luka kronik, dimana perubahan seluler terjadi Radiasi UV Pajanan zat kimia : beberapa pestisida, tar, bahan bakar minyak, parafin,

karena inflamasi kronik. Gangguan imunitas : imunosupresan, AIDS Genetik : kulit putih, albino, xeroderma pigmentosum.

Patofisiologi Karsinoma sel skuamosa umumnya muncul di daerah yang terpajan sinar matahari. Inflamasi dan indurasi yang terjadi menandai perubahan lesi prekanker menjadi karsinoma sel skuamosa. Klasifikasi Tipe karsinoma sel skuamosa : Verukosa : tumbuh lambat, eksofitik, jarang bermetastasis. Ulseratif : tumbuh cepat, invasif lokal.

Penatalaksanaan

19

Eksisi dengan tepi yang sehat sejauh kurang lebih 20 mm. Pembedahan Mohs : eksisi horizontal Terapi adjuvan radioterapi dilakukan pada karsinoma sel skuamosa dengan

faktor resiko tinggi. Prognosis Sebanyak 5 10% karsinoma sel skuamosa bermetastasis. Karsinoma sel skuamosa yang terjadi dari ulkus marjolin atau xeroderma pigmentosum memiliki kemungkinan metastasis lebih tinggi.

Melanoma maligna Lebih dari 90% melanoma terjadi di kulit, tetapi melanoma juga dapat

terjadi pada sel berpigmen di retina (ocular melanoma) dan membran mukosa seperti pada nasofaring, vulva, dan anal canal. Kira-kira 2% dari kasus melanoma disertai metastasis kelenjar limfe nodus regional atau metastasis jauh tanpa diketahui tumor primernya. Etiologi a) Sinar Ultraviolet Paparan sinar matahari, terutama radiasi ultraviolet (UV) merupakan faktor resiko utama terjadinya melanoma. Radiasi UVB paling berbahaya (panjang gelombang : 290-320 nm), tetapi UVA (320-400 nm) juga dapat bersifat karsinogenik. Resiko terjadinya melanoma akan meningkat seiring dengan terjadinya sunburn. Diduga insidensi melanoma lebih sering dijumpai pada penduduk atau populasi di daerah sekitar ekuator. Paparan sinar matahari mungkin merupakan faktor risiko lingkungan yang paling relevan untuk melanoma. Ambang paparan sinar UVA dan UVB yang diperlukan untuk meningkatkan resiko melanoma masih belum diketahui. Kerentanan genetik untuk radiasi UV sangat bervariasi antar individu dan ini

20

tidak sepenuhnya berkorelasi dengan jenis kulit, karena itu faktor genetik lain yang berperan perlu diperhatikan. b) Jenis dan Tipe Kulit Jenis kulit dan respon terhadap paparan sinar matahari mempunyai peran penting dalam terjadinya melanoma.

Tipe jenis kulit menurut Fitzpatrick Resiko terbesar melanoma terjadi pada tipe kulit 1 dan 2, yaitu pada jenis kulit putih, sedangkan, pada tipe kulit gelap yaitu tipe 5 dan 6 jarang ditemui melanoma maligna. c) Nevi Nevi adalah tumor jinak melanosit yang mulai muncul di masa kecil, terus berkembang di masa dewasa awal, dan menurun secara bertahap pada usia 40-50 tahun dan seterusnya. Nevi dipengaruhi oleh jenis kelamin. Pada anak perempuan, nevi lebih banyak ditemukan di anggota badan sedangkan pada anak laki-laki sering ditemukan pada batang badan. Alasan mengapa gender mempengaruhi distribusi pada melanoma belum diketahui. Nevi merupakan faktor risiko terkuat untuk melanoma, jauh lebih besar daripada resiko relatif yang berhubungan dengan paparan sinar matahari.4 Benign moles, disebut juga melanocytic nevi : Ukuran kecil (< 6 mm)

21

Bulat Hanya satu warna coklat atau coklat tua Simetris

Pasien dengan melanocytic nevi >25 meningkatkan resiko terkena melanoma. Atypical nevi atau dysplastic nevi : Lebih besar (>6 mm) Asimetris Biasanya berwarna coklat namun dapat bervariasi.

Bila terdapat 1 tanda klinis dari atypical nevi memiliki kemungkinan terkena melanoma sebesar 6%.
d) Faktor Biologis

Trauma mekanis yang berkepanjangan merupakan resiko terjadinya keganasan ini, Selain itu juga dilaporkan adanya hubungan antara oral melanoma maligna dengan merokok konsumsi alkohol dan iritasi karena oral appliances lain. Keadaan lainnya yang mempengaruhi adalah berkurangnya ketahanan imunologik, misalnya pada penderita pengangkatan ginjal dan juga M. Hodgkin akan meningkatkan kejadian melanoma maligna. 4,6 Trauma mekanis dari protesa dan infeksi rongga mulut merupakan faktor kausatif yang mungkin menyebabkan melanoma rongga mulut. 1

e) Faktor Genotip Riwayat keluarga terhadap melanoma akan meningkatkan resiko terjadinya melanoma terhadap seseorang. Kira-kira sebesar 10% melanoma terjadi pada pasien dengan riwayat melanoma pada keluarga. Beberapa penelitian mengatakan adanya faktor autosomal dominan, pada kasus sering terlihat pada

22

kromosom 1p atau 9p.

Mutasi gen yang ditemukan di keluarga dengan

kecenderungan terjadi melanoma memiliki kontribusi tinggi tetapi prevalensinya rendah di populasi umum dan pada kelompok risiko tinggi ditemukan mutasi cyclin-dependent kinase inhibitor 2A (CDNK2A). Tes mutasi pada gen CDNK2A mengungkapkan alasan mengapa melanoma dapat menurun pada keluarga, lebih banyak gen yang dikaitkan dengan melanoma mempunyai kontribusi yang rendah dan biasa di populasi umum, dimana sebagian besar tidak akan menyebabkan melanoma. Mutasi pada beberapa lokus genetik, CDNK2A (p16INK dan p14ARF) dan melanoma. Keragaman faktor molekuler penyebab melanoma dan penelitian yang ada menemukan bahwa pigmentasi, jenis kulit, dan kebiasan (paparan sinar matahari) memegang peranan penting sebagai penyebab terjadinya melanoma pada populasi keluarga tertentu. Patofisiologi Secara sederhana, pertumbuhan radial menunjukkan kecenderungan awal dari suatu melanoma untuk tumbuh horizontal di dalam epidermis (in situ) dan lapisan dermal yang dangkal, seringkali ini terjadi untuk waktu yang lama. Selama tahap pertumbuhan ini, sel-sel melanoma tidak memiliki kemampuan untuk bermetastasis, dan tidak ada bukti angiogenesis. Dengan berjalannya waktu, pola pertumbuhan menjadi vertikal, tumbuh ke bawah ke lapisan dermal yang lebih dalam sebagai massa yang meluas dan kurang pematangan selular. Terdapat 4 jenis melanoma maligna, yaitu:2,6 1. Superficial spreading melanoma (SSM) Cyclindependent kinase 4 CDK4, telah diidentifikasi dalam keluarga dengan riwayat

Merupakan jenis melanoma terbanyak yang ditemukan di Indonesia (70%). Subtipe ini paling sering terlihat pada individu usia 30-50 tahun. Pada umumnya

23

SSM timbul pada kulit normal (de novo), berupa plak archiformis berukuran 0,5 - 3 cm dengan tepi meninggi dan irreguler. Pada permukaannya terdapat campuran dari bermacam-macam warna, seperti coklat, abu-abu, biru, hitam dan sering kemerahan Lesi ini meluas secara radial. Pada umumnya mempunyai ukuran 2 cm dalam waktu 1 tahun, untuk melanjutkan tumbuh secara vertikal dan berkembang menjadi nodula biru kehitaman. Dapat mengalami regresi spontan dengan meninggalkan bercak hipopigmentasi. Predileksinya pada wanita sering dijumpai di tungkai bawah, sedangkan pada pria di badan dan leher. Secara histologis, ditandai buckshot (pagetoid) melanosit pada epidermis.

Superficial spreading melanoma pada kulit.

2.

Nodular melanoma (NM)

Merupakan jenis melanoma kedua terbanyak (15-30%), sifat lesi ini lebih agresif. Terjadi paling sering di kaki dan badan. Nodular melanoma adalah lesi berupa nodul berbentuk setengah bola (dome shaped) atau polipoid dan eksofitik, berwarna coklat kemerahan atau biru sampai kehitaman. Pertumbuhannya secara vertikal, pertumbuhan pesat terjadi beberapa minggu sampai bulan, subtipe ini bertanggung jawab untuk kebanyakan melanoma yang dalam. Dapat mengalami ulserasi dan mudah terjadi perdarahan hanya dengan trauma ringan. Metastase dapat secara limfogen dan hematogen. Secara histologis, lesi ini tidak memiliki fase pertumbuhan radial.2,6

24

Nodular melanoma pada kulit. 3. Lentigo Maligna Melanoma (LML)

Merupakan kelainan yang jarang ditemukan (4-10%). Pertumbuhan lesi ini secara vertikal, terjadi sangat lambat bisa sampai 5-20 tahun. Biasanya sering ditemukan di kepala, leher, dan lengan pada individu yang lebih tua dengan ratarata umur 65 tahun. Lesi precursor in situ biasanya besar, berdiameter lebih dari 1-3 cm dengan tepi tidak teratur, telah terjadi minimal 10-15 tahun, dan menunjukkan pigmentasi makula dari coklat tua sampai kehitaman, namun pada beberapa area dapat tampak hipopigmentasi. Invasi pada dermal berkembang menjadi lentigo maligna melanoma yang ditandai nodul biru-kehitaman dalam lesi in situ.2,6 Secara histologis ditandai dengan proliferasi melanosit yang predominan dan meluas sepanjang struktur adneksa kulit. Lesi ini terjadi terutama pada wanita usia lanjut. Perbandingan antara pria dan wanita 1: 2-3. 4. Acral Lentiginous Melanoma (ALM)

Sering dijumpai di telapak tangan, ibu jari kaki, daerah subungul, dan membran mukosa. Biasanya berawal dari pigmentasi hitam, makula batas tidak teratur, yang kemudian berkembang menjadi papula yang invasif. Sering terjadi didekade ke-5 sampai ke-7 dari hidup seseorang. Pertumbuhan lesi makula meluas kearah lateral dan ke arah vertikal berupa penebalan lesi.2,6

25

Acral lentiginous melanoma Diagnosis 1. The ABCDE checklist from the American Cancer Society's

Sistem ABCDE (A untuk asimetri, B ketidakteraturan tepi lesi, C untuk variasi warna, D untuk diameter yang lebih besar dari 6 mm, dan E untuk elevasi, pembesaran) mudah diingat dan digunakan untuk mendiagnosa melanoma, meskipun tidak mencerminkan perubahan yang terjadi pada lesi berpigmen.2,4,6 A: Asimetry

Bentuk tumor yang tidak simetris

B: Border irregularity

Garis batas yang tidak teratur C: Colour variation

26

D: Diameter

Diameter tumor lebih besar dari 6 mm E: Evolution Terdapat perubahan lesi yang dapat diperhatikan sendiri oleh penderita dan keluarganya.

27

Pemeriksaan Penunjang a) Biopsi Pemeriksaan laboratorium dimulai dengan dilakukannya biopsi pada lesi. Biopsi eksisi dilakukan jika tidak memacu perkembangan terhadap metastase lesi. Tindakan biopsi eksisi dilakukan dengan mengambil marginal jaringan normal secukupnya yang dapat dilakukan jika lesi berukuran kecil, namun pada lesi yang cukup besar dengan keterbatasan anatomi, maka biopsi insisi sangat memadai.

28

b)

Pemeriksaan Mikroskopis Pemeriksaan mikroskopis dilakukan setelah biopsi dengan preparat

didapat. Pada pemeriksaan mikroskopis didapat gambaran histopatologis berupa sel-sel yang ganas, dan tersusun rapat yang mempunyai variasi dalam bentuk dan ukuran. Penatalaksanaan 1. Eksisi Bedah

Tindakan eksisi bedah diindikasikan pada melanoma stadium I dan II.

2.

Elective Lymph Node Dessectio (ELND)

Biasanya ELND dilakukan pada melanoma stadium III, dimana telah terdapat metastase ke kelenjar lymph. Hal ini dibuktikan dengan terabanya pembesaran kelenjar lymph. ELND masih merupakan terapi yang kontroversial. Cara yang lebih dianjurkan adalah dengan intraoperatif lymphatic mapping. 3. Interferon

Dapat digunakan sebagai terapi adjuvan pada melanoma yang berukuran lebih dari 4 mm atau menyebar ke limfe nodus regional (stadium V), tetapi harus dipertimbangkan tingkat toksisitasnya yang masih tinggi. 4. Kemoterapi

Dikatakan tidak terlalu bermanfaat pada terapi melanoma. Jenis kemoterapi yang paling efektif dacarbazine (DTIC= Dimethyl Triazone Imidazole Carboxamide Decarbazine). 5. Terapi Radiasi

Digunakan hanya sebagai terapi simptomatis pada melanoma dengan metastase ke tulang dan susunan saraf pusat (SSP). Meskipun demikian hasilnya tidak begitu memuaskan.

29

DAFTAR PUSTAKA

1.

Brunicardi, F. Charles, dkk. Oncology at Schwartzs Principles of

Surgery Eight Edition. Mc Graw Hill: United State of America. 2005

2.

Sudjatmiko Gentur, Petunjuk Praktis ILMU BEDAH PLASTIK

REKONSTRUKSI. Jakarta. 2007.

3.

Town send Courtney,M.Sabiston Textbook Of Surgery The

Biological Basis Of Modern Surgical Practice. 2004. 17thed. Library Of Congress Cataloging-In-Publication data.

4.

Murtiastutik D, dkk. ATLAS Penyakit Kulit & Kelamin Edisi 2.

Surabaya.2007.

5.

Pour MSH, Malignant melanoma of the oral cavity: A review of

literature. Indian J Dent, 19 (1), 2008.

30