Anda di halaman 1dari 2

SURAT IJIN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama : Sahirin

Alamat: Tegalsari 05/02 Manjung Sawit Boyolali

No. Hp: 085878516876

Adalah orang tua/wali mahasiswa/i dari :

Nama : Saharista Munjayanah Pratiwi

NIM : P27220018076

Prodi : D-III Keperawatan

Institusi : Politeknik Kesehatan Surakarta

Dengan ini memberikan ijin kepada anak kami untuk melaksanakan


praktik klinik di Rumah Sakit Umum Daerah Simo. Kami bersedia menerima
segala konsekuensi yang terjadi selama praktik klinik dalam masa pandemi covid-
19 dan segala bentuk penanganan terhadap konsekuensi tersebut menjadi
tanggung jawab pribadi kami.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dalam keadaan sadar tanpa
paksaan dari pihak manapun.

Surakarta, 25 Maret 2021

Materai

..............................................
SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama : Saharista Munjayanah Pratiwi

NIM : P27220018076

Prodi : D-III Keperawatan

Institusi : Politeknik Kesehatan Surakarta

Alamat: Tegalsari 05/02 Manjung Sawit Boyolali

Dengan ini menyatakan sanggup mentaati ketentuan dan peraturan yang


berlaku dalam melaksanakan praktik klinik di Rumah Sakit Umum Daerah Simo
dan apabila pada saat pelaksanaan praktik terpapar covid-19 maka saya tidak akan
menuntut tanggungjawab dari Rumah Sakit Umum Daerah Simo.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dalam keadaan sadar tanpa
paksaan dari pihak manapun.

Surakarta, 25 Maret 2021

............................................

Anda mungkin juga menyukai