PENERIMAAN MAHASISWA BARU 2016/2017

POLITEKNIK NEGERI SAMARINDA

________________________________________________________________________________________________________

Bukti Daftar Ulang Mahasiswa Baru Politeknik Negeri 2016/2017

DATA DIRI :
No. Daftar Ulang : NDU-16-01057
Nama : Ariya Cahya
Jenis Kelamin : Pria
Tempat Tgl/Lahir : Samarinda, 13 Oktober 1998
Agama : Islam
NIK : 6472061310980002
Alamat : JL. KH Mas Mansyur. Gg Kaganangan. NO 55 RT. 31/ RW.
Kel. Loa Bakung Kec. Sungai Kunjang Kota Samarinda
Nomer Telp/HP : 085705509405
Email : compacchi13@yahoo.com

DATA ORANG TUA :

Nama Ayah : Nukman
Nama Ibu : Erliani
Alamat Orang Tua : JL. KH Mas Mansyur. Gg Kaganangan. NO 55
No Telp/HP Orang Tua: 082353867019

AKADEMIK :
Program Studi : D3 Petro Dan Oleo Kimia
Jalur Masuk : UMPN
Uang Kuliah Tunggal : UKT3 dengan SPP Rp 1.850.000,00 / semester
Iuran Pra Kuliah : Rp 1.110.000,00 dengan rincian :
- Pakaian Kerja : Rp 250.000,00
- Jas Almamater : Rp 150.000,00
- Bahan Ajar : Rp 250.000,00
- BINTALSIK&OMARU : Rp 300.000,00
- ATM&KTM : Rp 100.000,00
- Hima : Rp 35.000,00
- Buku Pedoman : Rp 25.000,00

Samarinda, 30 Juni 2016

Hormat kami,

Ariya Cahya

Tanggal Batas Penyerahan Berkas : 01-Juli-2016 15.00 WITA

PERSYARATAN YANG HARUS DISERAHKAN
1. Print Out Bukti Daftar Ulang.
2. Bukti Pembayaran Sumbangan Pembinaan Pendidikan/SPP sahkan/validasi oleh bagian keuangan POLNES bagi yang jalur PMDK/Test.
3. Bukti Pembayaran Pra-Kuliah dari bagian keuangan POLNES.
4. Photo ukuran 3x4 sebanyak 3 lembar.
5. Poto copy ijazah yang sudah diligalisir sebanyak 1 lembar.
6. Bagi Program Studi Teknik Informatika, Teknik Komputer, Teknik Informatika Multimedia, Teknik elektro D3/D4,
Teknik Kimia D3/D4, Desain Produk dan Arsitektur membawa surat keterangan tidak buta warna dari rumah sakit/puskesmas.
7. Menyerahkan Surat Perjanjian orang tua.
8. Menyerahkan Surat Peryataan Mahasiswa.
9. Map merah untuk rekayasa dan warna kuning untuk tata niaga tanpa diberi nama.
 FM-POLNES-03-01-02

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

POLITEKNIK NEGERI SAMARINDA
Jl. Dr. Ciptomangunkusumo Kampus Gunung Lipan Samarinda 75131
Telepon: PABX (0541) 260588 - 260533 - 262018. FAX (0541) 260355
Website : www.polnes.ac.id E-mail : info@polnes.net
__________________________________________________
___________________________________________________________________________________

SURAT PERNYATAAN MAHASISWA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Ariya Cahya

Nim : ........................................ *)

Program Studi : D3 Petro Dan Oleo Kimia

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia kuliah di Politeknik Negeri Samarinda dan mengikuti ketentuan yang
berlaku Yaitu:

1. Tidak melibatkan diri dalam soal narkotika, baik dalam kampus maupun diluar kampus;
2. Tidak meminum minuman keras baik didalam kampus maupun diluar kampus;
3. Tidak akan melakukan bentrok fisik (perkelahian) baik didalam kampus maupun diluar kampus;
4. Tidak melanggar kesusilaan baik didalam kampus maupun diluar kampus;
5. Bersikap hormat dan berpakaian sopan selama didalam kampus (tidak memakai kaos oblong dan sandal
dalam mengikuti perkulihaan atau dalam berurusan administrasi di Politeknik;
6. Tidak berambut gondrong, bertato atau tindik telinga/anting-anting;
7. Tidak merokok baik didalam ruangan kuliah maupun selama praktikum di Bengkel atau Laboratorium;
8. Tidak menyalahgunakan alat-alat Praktikum Bengkel atau Laboratorium atau sarana Politeknik yang bukan
untuk kepentingan Praktikum Mahasiswa;
9. Melaksanakan Praktikum sesuai dengan prosedur atau pentunjuk yang diberikan oleh pengajar / Instruktur,
kerusakan atau kehilangan peralatan yang disebabkan oleh kelalaian saya menjadi tanggung jawab saya.

Demikian surat peryataan ini saya dibuat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak manapun, Apabila saya
melanggar ketentuan tersebut diatas, maka saya bersedia menerima sanksi dikeluarkan dari Politeknik Negeri
Samarinda.
Samarinda, 30 Juni 2016

Materai 3000

Ariya Cahya

*) Diisi setelah mendapat kan Nomer Induk Mahasiswa.

 FM-POLNES-03-01-02

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

POLITEKNIK NEGERI SAMARINDA
Jl. Dr. Ciptomangunkusumo Kampus Gunung Lipan Samarinda 75131
Telepon: PABX (0541) 260588 - 260533 - 262018. FAX (0541) 260355
Website : www.polnes.ac.id E-mail : info@polnes.net
__________________________________________________
___________________________________________________________________________________

SURAT PERNYATAAN MAHASISWA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Ariya Cahya

Nim : ........................................ *)

Program studi : D3 Petro Dan Oleo Kimia

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia kuliah di Politeknik Negeri Samarinda dan mengikuti ketentuan yang
berlaku Yaitu:

1. Tetap konsisten dengan Program Studi yang dipilih atau tidak akan pindah di jurusan /Program Studi Yang lain.
2. Biaya pendidikan lain yang sudah disetor ke Politeknik Negeri Samarinda tidak saya minta kembali.

Demikian surat peryataan ini saya dibuat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak lain.

Samarinda, 30 Juni 2016

Materai 3000

Ariya Cahya

*) Diisi setelah mendapat kan Nomer Induk Mahasiswa.

 FM-POLNES-03-01-03

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

POLITEKNIK NEGERI SAMARINDA
Jl. Dr. Ciptomangunkusumo Kampus Gunung Lipan Samarinda 75131
Telepon: PABX (0541) 260588 - 260533 - 262018. FAX (0541) 260355
Website : www.polnes.ac.id E-mail : info@polnes.net
__________________________________________________
___________________________________________________________________________________

SURAT PERJANJIAN ORANG TUA

Yang bertanggung jawab dibawah ini:

Nama : ..................................................................... *)

Pekerjaan : ..................................................................... **)

Alamat : ..................................................................... ***)

Adalah Orang Tua atau Wali dari Mahasiswa yang bernama:

Nama : Ariya Cahya

NIM : ........................................ *****)

Program Studi : D3 Petro Dan Oleo Kimia

Berjanji dengan sesungguhnya, bahwa kami akan menerima syarat-syarat dan memenuhi kewajiban-kewajiban
seperti tersebut dibawah ini:

1. Bertanggung jawab pada sikap dan tingkah laku mahasiswa/i selama masa Pendidikan di Politeknik Negeri
Samarinda;
2. Mengganti setip kehilangan atau kerusakan barang di Politeknik atau dilingkungan kampus yang
disebabkan oleh kelalaian mahasiswa tersebut baik disengaja maupun tidak disengaja;
3. Mengirimkan anak saya 3 tahun ke Politeknik Negeri Samarinda;
4. Membayar uang sekolah dan biaya-biaya lainnya seperti yang telah ditetapkan oleh Politeknik Negeri
Samarinda;
5. Menerima segala keputusan dalam menjalankan peraturan-peraturan sekolah;

Demikian perjanjian ini kami buat sesungguhnya, apabila kemudian hari ternyata tidak benar maka kami
(tanggung) bersedia menerima sanksi Akademik.

Samarinda, 30 Juni 2016

Orang tua / wali,

Materai 3000

*) Diisi nama orang tua / wali.

**) Diisi pekerjaan orang tua / wali. ( )
***) Diisi alamat orang tua / wali.
****) Diisi setelah mendapat kan Nomer Induk Mahasiswa.