Hal: Permohonan Perubahan UKT.

Samarinda, 17 Juli 2020

Kepada Yth. Dekan Fakultas Teknik

Universitas Mulawarman
di - Samarinda

Saya yang beridentitas berikut ini:

NIM : 1615015104
Nama : MOKHAMAD NURHARIYANTO
Program Studi : TEKNIK INFORMATIKA
Fakultas : TEKNIK
Semester ke :9
Alamat : Jalan Poros Kebon Aggung
Kontak Mahasiswa : 081247775843
Kontak Orang Tua : 085753809864
Email : mokhamadnurhariyanto7@gmail.com

bersama dengan ini memgajukan permohonan untuk mendapatkan Pembayaran 50% dari besaran
UKT, dengan alasan 1. tinggal tugas akhir dan dampak pandemi ini tergangu untuk
menyelesaikannya 2. terkana dampak pandemi dan bapak gak kerja selama pandemi, dan
melampirkan dokumen pendukung yang telah diunggah pada situs https://ukt.unmul.ac.id.

Permohonan yang saya sampaikan adalah benar dan siap menerima konsekuensi apabila dikemudian
hari terbukti permohonan ini tidak benar, atas perkenannya saya sampaikan terima kasih.

Mengetahui, Pemohon,
Orang Tua/Wali,

..................................... MOKHAMAD NURHARIYANTO

 SURAT PERNYATAAN PERMOHONAN PERUBAHAN UKT

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa seluruh data yang saya isikan dan berkas yang diunggah
pada situs ukt.unmul.ac.id adalah benar adanya. Jika dikemudian hari data tersebut terbukti tidak
benar, maka saya bersedia dikenakan sanksi UKT Kategori Tertinggi dari pihak Universitas
Mulawarman.

Mengetahui, Pemohon,
Orang Tua/Wali,

Materai 6000

..................................... MOKHAMAD NURHARIYANTO