Kampus :

Jalan Soekarno Hatta 9

KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET DAN TEKNOLOGI Malang
POLITEKNIK NEGERI MALANG Telepon: 0341-404424
www.polinema.ac.id

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

Yang bertanda tangan dibawah ini saya mahasiswa Politeknik Negeri Malang:
 
  Nama Lengkap : SRI REJEKI RETNANI
  No Pendaftaran/Ujian : 423346786
  Jurusan : AKUNTANSI
  Program Studi : D-III Akuntansi - PSDKU KEDIRI
  Nama Orang Tua/Wali*) : MUHTAR
       
Dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab menyatakan :

1. Bersedia mentaati semua norma, peraturan dan perundang-undangan yang berlaku di Politeknik Negeri Malang, antara lain:
membayar lunas seluruh biaya daftar ulang sesuai dengan ketentuan dalam pengumuman penerimaan mahasiswa baru,
melaksanakan daftar ulang setiap semester tepat waktu (membayar Uang Kuliah Tunggal (UKT) dan cetak KRS).
2. Bersedia menjaga citra, nama baik pribadi dan almamater di dalam maupun di luar kampus, antara lain tidak akan
membawa, menyimpan, mengkonsumsi, memperdagangkan minuman keras dan obat-obatan terlarang (NAPZA) dan
bersedia sewaktu-waktu untuk melakukan tes urine/darah bila diperlukan.
3. Bersedia menjaga kewibawaan dan menjunjung tinggi martabat, kehormatan serta berupaya dengan sungguh-sungguh
untuk mencapai prestasi akademik yang tinggi dengan penuh kejujuran dan kesungguhan guna mewujudkan misi
Politeknik Negeri Malang.
4. Apabila saya mengikuti kegiatan atau menjadi anggota suatu kelompok atau organisasi yang tidak diakui dan tidak
disetujui oleh Politeknik Negeri Malang, maka sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya dan tidak akan
mengatasnamakan Politeknik Negeri Malang untuk kepentingan pribadi atau golongan.
5. Biaya yang telah dibayarkan tidak dapat ditarik kembali, dan apabila saya dikemudian hari mengundurkan diri, maka
seluruh biaya yang telah dibayarkan tidak akan saya tarik kembali.
6. Apabila saya mengingkari atau tidak mentaati Surat Pernyataan ini, saya bersedia menerima sanksi administrasi dan/atau
akademik Politeknik Negeri Malang.
7. Tidak akan melakukan pemalsuan tanda tangan orang tua/wali/dosen/staf administasi POLINEMA.
8. Apabila diketahui ada pemalsuan data saat mendaftar/tidak sesuai dengan keadaan sebenarnya, maka saya bersedia
menerima sanksi DIGUGURKAN/DIKELUARKAN dari Politeknik Negeri Malang.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab, tanpa ada paksaan atau tekanan dari pihak lain.

 
 
Mengetahui, Malang, 08-05-2023
Orang Tua / Wali Yang membuat pernyataan

  Tanda tangan (materai 10.000)

Muhtar (Sri Rejeki R)
.....................................

 
 Kampus :
KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET DAN TEKNOLOGI Jalan Soekarno Hatta 9
Malang
POLITEKNIK NEGERI MALANG Telepon: 0341-404424
www.polinema.ac.id

SURAT PERNYATAAN BEBAS NARKOBA

Yang bertanda tangan dibawah ini saya mahasiswa Politeknik Negeri Malang:
 
  Nama Lengkap : SRI REJEKI RETNANI
  No Pendaftaran/Ujian : 423346786
  Jurusan : AKUNTANSI
  Program Studi : D-III Akuntansi - PSDKU KEDIRI
  Nama Orang Tua/Wali*) : MUHTAR
       
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa sesuai dengan Surat Keterangan Dokter terlampir dinyatakan Bebas Narkoba, saya
bersedia mengikuti ketentuan untuk dilaksanakan tes ulang oleh Tim Medis Politeknik Negeri Malang dan apabila hasil tes Bebas
Narkoba tidak sesuai dengan keadaan sebenarnya, maka sesuai dengan peraturan yang ditetapkan Politeknik Negeri Malang saya
bersedia menerima sanksi DIGUGURKAN/DIKELUARKAN dari Politeknik Negeri Malang.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya.

 
 
Mengetahui, Malang, 08-05-2023
Orang Tua / Wali Yang membuat pernyataan

  Tanda tangan (materai 10.000)

Muhtar (Sri Rejeki R)
.....................................