Nama : …………………......
Jabatan : Operator Sekolah
Tempat Tugas : SD Negeri Cikini01 Pagi diJakarta
Untuk mendaftarkan anak saya tersebut diatas dengan pilihan sekolah sebagai berikut :
-------------------------------- --------------------------------
(Nama Operator Sekolah) (Nama Orang Tua/Wali)