Bandung, 30 Oktober 2023

Nomor : 068/I02.10/SMA-MA/XI/2023 Kepada Yth.

Lampiran : 1 (satu ) berkas Gubernur Jawa Barat
Perihal : Permohonan Pencairan Dana Hibah c.q Kepala Dinas Pendidikan
SPP KETM Provinsi Jawa Barat
di
Bandung

Bahwa berdasarkan penjabaran Dana Hibah Bantuan Keluarga Ekonomi Tidak Mampu
(KETM) Tahun Anggaran 2023, bersama ini kami mengajukan permohonan pencairan Dana
Hibah KETM berupa uang Rp. 32.000.000 (Tiga puluh dua juta rupiah) dengan perhitungan 16
siswa x Rp. 2.000.000, dengan rincian Rencana Penggunasan Biaya sebagaimana terlampir.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini kami sampaikan persyaratan pencairan
dana hibah sesuai dengan Peraturan Gubernur Jawa Barat Nomor 21 Tahun 2022 Tentang
Perubahan Kedua Atas Peraturan Gubernur Jawa Barat No. 29 tahun 2021 Petunjuk Teknis
Penerimaan Peserta Didik Baru pada SMA, SMK dan SLB yang bersumber dari Anggaran
Pendapatan Dan Belanja Daerah Provinsi Jawa barat.
Demikian permohonan kami, atas perkenan dan bantuan Bapak diucapkan terima kasih.

Kepala Sekolah,

Mahmud Yusup, M.Pd

Tembusan :
Yth. Kepala Biro Keuangan Sekretariat Daerah Provinsi Jawa Barat.

RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)

HIBAH DANA PENDIDIKAN BAGI KELUARGA EKONOMI TIDAK MAMPU (KETM)
TAHUN ANGGARAN 2023

Nama Sekolah : SMA Mathla’ul Anwar Margahayu

NPSN : 20251781
Alamat : Terusan Jalan Kopo No. 302 Margahayu
Kab/kota : Bandung
Jumlah siswa KETM : 16 orang
Dana KETM : Rp. 32.000.000,-

No Uraian Volume Rencana Biaya Ket

1 Pengeluaran untuk SPP 16 orang x Rp. 2.000.000,- Rp. 32.000.000

Jumlah (Rp) Rp. 32.000.000

Bandung, 30 Nopember 2023

Kepala Sekolah,

Mahmud Yusup, M.Pd

PAKTA INTEGRITAS /SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

 BELANJA HIBAH UANG DANA PENDIDIKAN KETM

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Mahmud Yusup, M.Pd
Jabatan : Kepala SMA Mathla’ul Anwar Margahayu
Alamat : Jalan Terusan Kopo No. 302 Margahayu Kabupaten Bandung
Nomor KTP : 3204371211730006
Bertindak untuk dan atas nama SMA Mathla’ul Anwar Margahayu Kabupaten Bandung
Dengan ini, menyatakan dengan sebenarnya bahwa untuk memenuhi tujuan hibah dana
Pendidikan bagi peserta didik dari Keluarga Ekonomi Tidak Mampu (KETM), saya
menyatakan :
1. Bersedia mengikuti segala ketentuan yang berlaku dalam pelaksanaan program hibah dana
Pendidikan bagi peserta didik dari Keluarga Ekonomi Tidak Mampu (KETM) tahun 2023
2. Bahwa dokumen usulan pencairan yang saya sampaikan adalah benar sesuai dengan aslinya
3. Bahwa saya bertanggungjawab terhadap data siswa pada Dapodikdasmen yang dijadikan
dasar perhitungan hibah dana Pendidikan bagi peserta didik dari Keluarga Ekonomi Tidak
Mampu (KETM) pada tanggal pengambilan data yang ditentukan.
4. Bersedia menggunakan dana hibah Pendidikan bagi peserta didik dari Keluarga Ekonomi
Tidak Mampu (KETM) sesuai dengan peruntukan yang diperbolehkan menurut Pedoman dan
atau ketentuan lain yang berlaku
5. Bersedia bertanggungjawab penuh baik formal maupun material atas penggunaan belanja
hibah yang diterima.
6. Bersedia menyampaikan Laporan Penggunaan Dana Hibah melalui Dinas Pendidikan
Propinsi Jawa Barat sesuai ketentuan.
7. Bersedia diaudit secara independen sesuai peraturan perundang-undangan.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tangggung jawab serta tidak
ada unsur paksaan dari pihak manapun.

Kabupaten Bandung, 30 Nopember 2023

Yang membuat pernyataan,

Mahmud Yusup, M.Pd

 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa bertanggung jawab secara
formal dan material atas kebenaran realisasi penerimaan dan pengeluaran Dana Hibah SPP
Keluarga Ekonomi Tidak Mampu (KETM) serta kebenaran perhitungan atas penggunaan Dana
tersebut pada tahun 2023 dengan rincian sebagai berikut :
Nomor : 069/I02.10/SMA-MA/XI/2023
1. NPSN : 20251781
2. Nama Sekolah : SMA MATHLA’UL ANWAR Margahayu
3. Kode Sekolah :
Kegiatan Dana SPP KETM
A. Saldo Awal Dana KETM : Rp. -
B. Penerimaan Dana SPP KETM : Rp. 32.000.000,-
1. Total Pengeluaran untuk SPP : Rp. 19.200.000,-
2. Total Pengeluaran untuk DSP : Rp. 8.000.000,-
3. Total Pengeluaran lainnya : Rp. 4.800.000,-
Jumlah : Rp. 32.000.000,-
C. Pengeluaran Dana SPP KETM : Rp. 32.000.000,-
D. Sisa Dana SPP KETM terdiri dari :
1. Sisa kas tunai : Rp. 0,
2. Sisa di bank : Rp. 0,-
Bukti-bukti atas belanja tersebut pada huruf B disimpan pada sekolah.
Untuk kelengkapan Administrasi dan keperluan pemeriksaan sesuai peraturan
perundang-undangan. Apabila bukti-bukti tersebut tidak benar yang mengakibatkan kerugian
daerah, saya bertanggungjawab sepenuhnya atas kerugian daerah dimaksud sesuai kewenangan
saya berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Kepala sekolah, Bendahara,

Mahmud Yusup, M.pd Rusmana