KOP MADRASAH

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
BERITA ACARA VERIFIKASI DAN VALIDASI DATA NOMINATIF
SISWA MADRASAH PENERIMA MANFAAT PROGRAM INDONESIA PINTAR
TAHUN 2018
Nomor : ..............................................................

Pada hari ini Senin tanggal Lima bulan Maret tahun dua ribu delapan belas di Kediri Tim
Verifikasi dan Validasi dari Madrasah ....................... yang beralamat di
[Jalan/Desa/Kelurahan, Kecamatan, Kabupaten Kediri, Provinsi Jawa Timur telah
melaksanakan verifikasi dan validasi data nominatif siswa madrasah penerima manfaat
Program Indonesia Pintar Tahun 2018 dengan hasil sebagai berikut:

1. soft copy data nominatif siswa madrasah penerima manfaat PIP Madrasah
……………… yang telah divalidasi telah diunggah ke dalam aplikasi yang ditetapkan
oleh Direktorat KSKK Madrasah pada tanggal 22 Februari 2018

2. rekapitulasi data nominatif siswa madrasah penerima manfaat PIP yang telah divalidasi
madrasah……………..….. (terlampir);

3. daftar usulan siswa madrasah yang berstatus Yatim/Piatu/Anak Berkebutuhan Khusus

(ABK) yang mengalami rentan kemiskinan yang dibuktikan dengan kepemilikan Surat
Keterangan Tidak Mampu (SKTM) dari Kepala Desa/Kelurahan tetapi belum masuk
dalam Basis Data Terpadu Kemsos (terlampir).

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Kediri, 5 Maret 2018

Tim Pelaksana Verifikasi dan Validasi
1. [Nama Petugas] [Jabatan Dinas] [Tanda Tangan]
2. …………………………….. …………………………… …………………………..
3. …………………………….. …………………………… …………………………..

Mengetahui/Menyetujui
Kepala Madrasah,

Tanda tangan & stempel

...............................................
LAMPIRAN BERITA ACARA VERIFIKASI DAN VALIDASI
DATA NOMINATIF SISWA MADRASAH PENERIMA MANFAAT PROGRAM
INDONESIA PINTAR TAHUN 2018 TINGKAT KABUPATEN ……………..
NOMOR…………………. TANGGAL ……………………

REKAPITULASI DATA NOMINATIF SISWA MADRASAH PENERIMA MANFAAT

PROGRAM INDONESIA PINTAR
MADRASAH……………………………………
TAHUN 2018

Alokasi Jumlah Siswa Alokasi Jumlah Anggaran

Tim Pelaksana Verifikasi dan Validasi

1. [Nama Petugas] [Jabatan Dinas] [Tanda Tangan]

2. ………………………… …………………… ……………………………

3. ………………………… ………………….... ……………………………

Menyetujui
Kepala Madrasah……………….,

Tanda tangan & stempel

...............................................