KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN KEDIRI

MADRASAH TSANAWIYAH NEGERI 9 KEDIRI
Jalan Kilisuci Desa Doko Kec. Ngasem Kab. Kediri 64182
No. Telp. ( 0354 ) 695528, email : mtsn9kediri@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor: B – 302 /MTs.13.33.09/PP.00.5/06/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : SUNARTO,, M.Pd
NIP : 197007162005011007
Jabatan : Kepala MTsN 9 Kediri
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa:
Nama : Muhammad Danica Abinaya
Tempat, Tanggal Lahir : Kebumen, 13 Januari 2007
NIS/ NISN : 8151/ 0073892950
Nama Orang Tua : Oly Adyanto
Alamat : Jl. Mampang Prapatan XI – Tegal Parang – Mampang
Prapatan – Jakarta Selatan

Kami tidak keberatan menerima kepindahan murid tersebut dari MTs Al-Khairiyah Jakarta
Selatan untuk menjadi murid pada MTsN 9 Kediri, Untuk Persyaratan yang Diperlukan
Perpindahan antar Madrasah/Sekolah dari atau ke-Luar Provinsi :
1. Surat Keterangan pindah dari Kepala Madrasah/Sekolah mengetahui Pengawas
2. Surat Rekomendasi dari Kepala Kantor Kementerian Agama/ Dinas Pendidikan
3. Surat Rekomendasi dari Kepala Kantor Wilayah Kementerian Agama/ Dinas Pendidikan
Provinsi
4. Foto copy Buku Raport (wajib dilampirkan)
5. Print Out Nomor lnduk Siswa Nasional (NISN) bagi madrasah juga melampirkan Nomor lnduk
Siswa Madrasah (NISM) Jika telah di update
6. Surat Permohonan Orang Tua untuk mutasi anaknya
7. Surat Keterangan Formasi kelas dan kesediaan menerima dari Madrasah/Sekolah tujuan.
8. Kesamaan Status Akreditasi sekolah/madrasah atau berdasarkan persetujuan
madrasah/sekolah penerima
Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Kediri, 19 Juni 2021

Kepala Madrasah,

SUNARTO