PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS PENDIDIKAN KECAMATAN
SD NEGERI CERMEE 5
Jln. Raya Cermee No. 28 Email : sdn_cermee_5@yahoo.com Kodepos 68286
KECAMATAN CERMEE – BONDOWOSO

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nomor : 421.2/03/430.10.1.30.029/2017
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Sekolah SD Negeri Cermee 5 Kecamatan Cermee Kabupaten
Bondowoso, Menerangkan Bahwa :
Nama : MUHAMMAD JIBRIEL UBAIDILLAH
Tempat Tgl. Lahir : Bondowoso, 10 Oktober 2010
Nomor Induk : 803
NISN : 0088519453
Jenis Kelamin : Laki - laki
Kelas : III ( tiga)
Sesuai Surat Permohonan Pindah oleh orang tua / Wali murid :
Nama : Siti Fatmawati
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Cermee RT 25 Kec. Cermee
Telah mengajukan pindah ke salah satu Sekolah dasar Negeri SDN Bangkes 4 Kecamatan Kadur Kabupaten
Pamekasan dengan Alasan Permintaan orang tua.
Bersama ini kami sertakan Buku Laporan Pendidikan ( Raport) yang bersangkutan dan surat Permohonan
Pindah Sekolah dari Orang tua / WaliMurid.
Cermee, 21 Juli 2017
Kepala Sekolah SDN Cermee 5

SUPARTI, S.Pd
NIP. 19591205 198201 2 011

Setelah anak tersebut diterima disekolah ini, isian ini harap diisi dan dikirimkan kembali kepada kami

NSS :
Nama Sekolah :
Status Sekolah :
Alamat :
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :