PEMERINTAH PROVINSI RIAU

DINAS PENDIDIKAN
SMA NEGERI 5 MANDAU
Alamat : Jalan Sidorejo Desa Harapan Baru Kode Pos : 28784
Email : smanegeri5mandau@yahoo.com. Website : smanegeri5mandau.sch.id
NSS : 301090204005 NPSN : 10400853
AKREDITASI A ( Nomor 581/BAP-SM/KP-09/X/2016 / 26 / 10 / 2016 )

SURAT KETERANGAN
Nomor : 420/2021/047

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala SMA Negeri 5 Mandau Kecamatan Mandau
Provinsi Riau, dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : Novita Kumala Sari

NIS : 1711
NISN : 0032357844
Tempat / Tgl Lahir : Duri, 19 Juni 2003
Nama Orang Tua : Suprianto

Adalah benar siswa Kelas XII (dua belas) dan terdaftar sebagai peserta Ujian Sekolah di
SMA Negeri 5 Mandau Tahun Pelajaran 2020/2021.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, dan diberkan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Duri, 30 Maret 2021

Kepala SMAN 5 Mandau

WANI FEBRIANTI, S.Pd

NIP. 19740206 200003 2 002
 PEMERINTAH PROVINSI RIAU
DINAS PENDIDIKAN
SMA NEGERI 5 MANDAU
Alamat : Jalan Sidorejo Desa Harapan Baru Kode Pos : 28784
Email : smanegeri5mandau@yahoo.com. Website : smanegeri5mandau.sch.id
NSS : 301090204005 NPSN : 10400853
AKREDITASI A ( Nomor 581/BAP-SM/KP-09/X/2016 / 26 / 10 / 2016 )

SURAT KETERANGAN
Nomor : 420/2021/047

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala SMA Negeri 5 Mandau Kecamatan Mandau
Provinsi Riau, dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : Siska Luniza

NIS : 1746
NISN : 0025855558
Tempat / Tgl Lahir : Duri, 24 September 2002
Nama Orang Tua : Kasno

Adalah benar siswa Kelas XII (dua belas) dan terdaftar sebagai peserta Ujian Sekolah di
SMA Negeri 5 Mandau Tahun Pelajaran 2020/2021.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, dan diberkan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Duri, 30 Maret 2021

Kepala SMAN 5 Mandau

WANI FEBRIANTI, S.Pd

NIP. 19740206 200003 2 002
 PEMERINTAH PROVINSI RIAU
DINAS PENDIDIKAN
SMA NEGERI 5 MANDAU
Alamat : Jalan Sidorejo Desa Harapan Baru Kode Pos : 28784
Email : smanegeri5mandau@yahoo.com. Website : smanegeri5mandau.sch.id
NSS : 301090204005 NPSN : 10400853
AKREDITASI A ( Nomor 581/BAP-SM/KP-09/X/2016 / 26 / 10 / 2016 )

SURAT KETERANGAN
Nomor : 420/2021/047

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala SMA Negeri 5 Mandau Kecamatan Mandau
Provinsi Riau, dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : Nurjana Gustira

NIS : 1717
NISN : 0037787672
Tempat / Tgl Lahir : Duri, 31 Agustus 2003
Nama Orang Tua : Susiadi

Adalah benar siswa Kelas XII (dua belas) dan terdaftar sebagai peserta Ujian Sekolah di
SMA Negeri 5 Mandau Tahun Pelajaran 2020/2021.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, dan diberkan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Duri, 30 Maret 2021

Kepala SMAN 5 Mandau

WANI FEBRIANTI, S.Pd

NIP. 19740206 200003 2 002
 PEMERINTAH PROVINSI RIAU
DINAS PENDIDIKAN
SMA NEGERI 5 MANDAU
Alamat : Jalan Sidorejo Desa Harapan Baru Kode Pos : 28784
Email : smanegeri5mandau@yahoo.com. Website : smanegeri5mandau.sch.id
NSS : 301090204005 NPSN : 10400853
AKREDITASI A ( Nomor 581/BAP-SM/KP-09/X/2016 / 26 / 10 / 2016 )

SURAT KETERANGAN
Nomor : 420/2021/047

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala SMA Negeri 5 Mandau Kecamatan Mandau
Provinsi Riau, dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : Novi Sari Ramadani

NIS : 1709
NISN : 0019028297
Tempat / Tgl Lahir : Aek Nagaga, 26 November 2001
Nama Orang Tua : Aswandi

Adalah benar siswa Kelas XII (dua belas) dan terdaftar sebagai peserta Ujian Sekolah di
SMA Negeri 5 Mandau Tahun Pelajaran 2020/2021.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, dan diberkan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Duri, 30 Maret 2021

Kepala SMAN 5 Mandau

WANI FEBRIANTI, S.Pd

NIP. 19740206 200003 2 002
 PEMERINTAH PROVINSI RIAU
DINAS PENDIDIKAN
SMA NEGERI 5 MANDAU
Alamat : Jalan Sidorejo Desa Harapan Baru Kode Pos : 28784
Email : smanegeri5mandau@yahoo.com. Website : smanegeri5mandau.sch.id
NSS : 301090204005 NPSN : 10400853
AKREDITASI A ( Nomor 581/BAP-SM/KP-09/X/2016 / 26 / 10 / 2016 )

SURAT KETERANGAN
Nomor : 420/2021/047

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala SMA Negeri 5 Mandau Kecamatan Mandau
Provinsi Riau, dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : Vivit Chayani

NIS : 1763
NISN : 0037601163
Tempat / Tgl Lahir : Duri, 5 Februari 2003
Nama Orang Tua : Sukani

Adalah benar siswa Kelas XII (dua belas) dan terdaftar sebagai peserta Ujian Sekolah di
SMA Negeri 5 Mandau Tahun Pelajaran 2020/2021

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, dan diberkan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Duri, 30 Maret 2021

Kepala SMAN 5 Mandau

WANI FEBRIANTI, S.Pd

NIP. 19740206 200003 2 002
 PEMERINTAH PROVINSI RIAU
DINAS PENDIDIKAN
SMA NEGERI 5 MANDAU
Alamat : Jalan Sidorejo Desa Harapan Baru Kode Pos : 28784
Email : smanegeri5mandau@yahoo.com. Website : smanegeri5mandau.sch.id
NSS : 301090204005 NPSN : 10400853
AKREDITASI A ( Nomor 581/BAP-SM/KP-09/X/2016 / 26 / 10 / 2016 )

SURAT KETERANGAN
Nomor : 420/2021/047

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala SMA Negeri 5 Mandau Kecamatan Mandau
Provinsi Riau, dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : Sindy Ariska Safitri

NIS : 1744
NISN : 0025855574
Tempat / Tgl Lahir : D.Sijabut, 10 Desember 2002
Nama Orang Tua : Waris

Adalah benar siswa Kelas XII (dua belas) dan terdaftar sebagai peserta Ujian Sekolah di
SMA Negeri 5 Mandau Tahun Pelajaran 2020/2021.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, dan diberkan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Duri, 30 Maret 2021

Kepala SMAN 5 Mandau

WANI FEBRIANTI, S.Pd

NIP. 19740206 200003 2 002
 PEMERINTAH PROVINSI RIAU
DINAS PENDIDIKAN
SMA NEGERI 5 MANDAU
Alamat : Jalan Sidorejo Desa Harapan Baru Kode Pos : 28784
Email : smanegeri5mandau@yahoo.com. Website : smanegeri5mandau.sch.id
NSS : 301090204005 NPSN : 10400853
AKREDITASI A ( Nomor 581/BAP-SM/KP-09/X/2016 / 26 / 10 / 2016 )

SURAT KETERANGAN
Nomor : 420/2021/047

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala SMA Negeri 5 Mandau Kecamatan Mandau
Provinsi Riau, dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : Nanda Marela

NIS : 1705
NISN : 0025855550
Tempat / Tgl Lahir : Talun Saragih, 31 Agustus 2002
Nama Orang Tua : Heri Usmanto

Adalah benar siswa Kelas XII (dua belas) dan terdaftar sebagai peserta Ujian Sekolah di
SMA Negeri 5 Mandau Tahun Pelajaran 2020/2021.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, dan diberkan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Duri, 30 Maret 2021

Kepala SMAN 5 Mandau

WANI FEBRIANTI, S.Pd

 NIP. 19740206 200003 2 002

PEMERINTAH PROVINSI RIAU

DINAS PENDIDIKAN
SMA NEGERI 5 MANDAU
Alamat : Jalan Sidorejo Desa Harapan Baru Kode Pos : 28784
Email : smanegeri5mandau@yahoo.com. Website : smanegeri5mandau.sch.id
NSS : 301090204005 NPSN : 10400853
AKREDITASI A ( Nomor 581/BAP-SM/KP-09/X/2016 / 26 / 10 / 2016 )

SURAT KETERANGAN
Nomor : 420/2021/047

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala SMA Negeri 5 Mandau Kecamatan Mandau
Provinsi Riau, dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : Anggi Melani

NIS : 1626
NISN : 0032375361
Tempat / Tgl Lahir : Aek Loba, 17 Juli 2003
Nama Orang Tua : Budiyono

Adalah benar siswa Kelas XII (dua belas) dan terdaftar sebagai peserta Ujian Sekolah di
SMA Negeri 5 Mandau Tahun Pelajaran 2020/2021.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, dan diberkan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Duri, 30 Maret 2021

Kepala SMAN 5 Mandau
WANI FEBRIANTI, S.Pd
NIP. 19740206 200003 2 002