SD NEGERI SUKATANI 2
Menindak lanjuti permohonan orang tua/wali dari peserta didik dengan hormat saya sampaikan,
formasi di sekolah yang saya pimpin pada tahun ajar : 2017/2018 masih dapat menerima peserta
didik baru maupun mutasi masuk, oleh karena itu saya dapat menerima mutasi masuk calon peserta didik
atas nama :
1. Nama : BELLA PUSPITASARI
2. Tempat / Tanggal Lahir : Bekasi, 26 Januari 2009
3. Jenis Kelamin : P
4. Sekolah Asal : 0
: 0
5. Kelas : III
6. Semester : II
7. Tahun Pelajaran : 2017/2018
8. Nama Orang Tua/ Wali :
Ayah : Masrum
Ibu : Nia Oktaniani
9. Pekerjaan Orang Tua / Wali : 0
10. Alamat Orang Tua / Wali : 0
Mohon dilampirkan :
1. Surat Keterangan Pindah dari sekolah asal yang disyahkan oleh :
a) Kepala Sekolah
b) Kepala Dinas Pendidikan Kab/Kota
2. Raport lengkap berisi data dan nilai.
3. Kartu NISN
4. Foto Copy Akte Kelahiran
5. Foto copy Kartu Keluarga
6. Surat Kerangan Mutasi Siswa dari Aplikasi Dapodik
Demikian Surat Keterangan Siap Menerima ini saya buat dengan sebenar-benarnya agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
16
Mengikuti Orang Tua
FORMAT : M-13
Kepada Yth :
Kepala SD Negeri Pangkatrejo
Di –
Pangkatrejo
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : DIYAN
2. Pekerjaan : Wiraswasta
3. Alamat : Desa Pangean - Kec. Maduran - Kab. Lamongan
Mengajukan Permohonan Pindah Sekolah atau Pindah Belajar untuk murid tersebut di atas ke
Sekolah : SD Negeri Pangkatrejo - Kec. Maduran - Kab. Lamongan - Prop. Jawa Timur
dengan alasan :
1. Mengikuti Orang Tua
Demikian atas perhatian dan kerjasama Saudara, kami ucapkan terima kasih.
DIYAN
FORMAT : M-14
1 0 1 0 2 6 6 1 0 1 1 2 6
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala SD Negeri Pangkatrejo Kecamatan Maduran Kabupaten Lamongan,
menerangkan bahwa :
1. Nama : DIYAN SHODIK NURHADI H
2. Tempat, Tgl Lahir : Trenggalek, 14 Pebruari 1983
3. NIS / NISN : 1234 / 0069290618
4. Jenis Kelamin : P
5. Kelas : VI
6. Tahun Pelajaran : 2015 / 2016
Sesuai Surat Permohonan Pindah dari Orang Tua / Wali*) dari siswa :
1. Nama : DIYAN
2. Pekerjaan : Wiraswasta
3. Alamat : Desa Pangean - Kec. Maduran - Kab. Lamongan
Mengajukan Permohonan Pindah Sekolah atau Pindah Belajar untuk murid tersebut di atas ke
Sekolah : SD Negeri Pangkatrejo - Kec. Maduran - Kab. Lamongan - Prop. Jawa Timur
dengan alasan :
1. Mengikuti Orang Tua
Bersama ini kami sertakan Buku Laporan Penilaian Hasil Belajar (RAPORT) yang bersangkutan dan Surat
Permohonan pindah Orang Tua / Wali Murid.
Pangkatrejo15 Juli 2015
Kepala SD Negeri Pangkatrejo
Setelah murid tersebut diterima di Sekolah yang bersangkutan, mohon isian di bawah ini diisi dan lembar ke dua
segera dikirim pada kami.
................................................................. " .................................................................
Kepala Sekolah
................................
NIP.
HOME
CETAK DATA MUTASI SISWA
NAMA
NO
DIYAN SHODIK NURHADI H
1
amongan,
mbar ke dua