PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

Jalan Raya Proppo Telp. 0324-322349 Fax 324-327276
PAMEKASAN 69351

PORMULIR PPDB SMP NEGERI PAMEKASAN Nomor Akun : P0535-02005

Tahun Pelajaran 2023/2024 Sekolah Tujuan : SMP NEGERI 2 PAMEKASAN

BIODATA SISWA
1. Jalur Pendaftaran Zonasi (Domisili dalam Zona)
2. Nama Siswa ACHMAD SYIFA UL QULUB
3. NISN 0126562515
4. Tempat / Tanggal Lahir Pamekasan , 06/03/2012
5. Jenis Kelamin Laki-Laki
6. Alamat Rumah Dusun/Jalan/RT/RW Jl. Pongkoran Gg1 RT03/RW08 Gladak Anyar
Pamekasan
Desa Gladak Anyar
Kecamatan Pamekasan
Kabupaten Pamekasan
7. NIK 3528040603120003
8. Nomor Akta Kelahiran 3528CLU0405201271332
9. Nomor KIP/KPS
10 Asal SD/MI SDN GLADAK ANYAR 3
11 e-mail Aktif syifaulq917@gmail.com
RATA-RATA NILAI RAPORT ( lima Semester)
1. Pendidikan Agama Islam (PAI)
2. Pendidikan Kewarganegaraan (PKn)
3. Bahasa Indonesia
4. Matematika
5. Ilmu Pengetahuan Alam (IPA)
6. Ilmu Pengetahuan Sosial (IPS)
PRESTASI (Piagam Penghargaan)
1.
2.
3.
4.
5.
BIODATA ORANG TUA
1. Nama Ayah Busro Akramul Umam
2. Pekerjaan Ayah Dosen Yayasan
3. Nama Ibu Siti Amina
4. Pekerjaan Ibu PPPK
5. Nomor HP (yang bisa dihubungi) 081939000482
6. Nomor WA 085235588474
7. Nomor SK Mutasi Orang Tua
Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang saya isikan adalah benar. Jika ada data yang TIDAK sesuai fakta, Saya bersedia
menerima sanksi sesuai peraturan yang berlaku.

Pamekasan, 02/07/2023 22:33:47

Panitia PPDB SMP NEGERI 2 PAMEKASAN

……………………………………….
Silakan simpan Formulir ini untuk disetor kembali
sebagai persyaratan PENDAFTARAN Ke SMP NEGERI 2 PAMEKASAN