PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU TENGAH

DINAS PENDIDIKAN
UPTD SD NEGERI KAROMANA
NPSN 40604301, Jl. Lingkar Karomana, Kecamatan Topoyo
Mamuju Tengah - Sulawesi Barat. Telp 085299225654, Fax 0426, Email

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

DATA POKOK PENDIDIKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Salahuddin A Gani

Jabatan : Kepala Sekolah
Satuan Pendidikan : UPTD SD NEGERI KAROMANA

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Bertanggung jawab penuh atas kebenaran dan kemutakhiran data yang diisikan dan
dikirimkan melalui aplikasi Dapodikdasmen
2. Apabila di kemudian hari terdapat ketidaksesuaian antara data yang dikirimkan dengan
keadaan yang sebenarnya, kami bertanggung jawab sepenuhnya dan bersedia
menerima sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Mamuju Tengah, 31-03-2021

Kepala Sekolah
UPTD SD NEGERI KAROMANA

( Salahuddin A Gani )
NIP : 197211272014071002

halaman 1 dari 10
 PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU TENGAH
DINAS PENDIDIKAN
UPTD SD NEGERI KAROMANA
NPSN 40604301, Jl. Lingkar Karomana, Kecamatan Topoyo
Mamuju Tengah - Sulawesi Barat. Telp 085299225654, Fax 0426, Email

LAMPIRAN 1
DATA SATUAN PENDIDIKAN

Nama Sekolah : UPTD SD NEGERI KAROMANA

NPSN : 40604301
Bentuk Pendidikan : SD
Status Sekolah : Negeri
Status Kepemilikan : Pemerintah Pusat
SK Izin Operasional : 890/342/DISDIK/SK/VI/2017
Tanggal SK : 2017-06-16
Alamat : Jl. Lingkar Karomana
Desa/Kelurahan : Salulebo
Kecamatan : Topoyo
Kabupaten/Kota : Mamuju Tengah
Propinsi : Sulawesi Barat
RT : 0
RW : 0
Nama Dusun : Karomana
Kode Pos : 91564
Lintang : -2.019000000000
Bujur : 119.402200000000
Layanan Keb. : Tidak ada
Khusus
SK Pendirian : 890/342/DISDIK/SK/VI/2017
Sekolah
Tanggal SK : 2017-06-16
Rekening BOS : 0772020000001344
Nama Bank : BPD SULAWESI SELA...
Nama KCP/Unit : BPD SULAWESI SELATAN CABANG TOPOYO - MAMUJU
TENGAH...
Atas Nama : SDNEGERIKAROMANA...
MBS : Ya
Nomor Telepon : 085299225654
Nomor Fax : 0426
Email : sdn.karomana@gmail.com
Website : http://www.sdnkaromana.sch.id

halaman 2 dari 10
 PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU TENGAH
DINAS PENDIDIKAN
UPTD SD NEGERI KAROMANA
NPSN 40604301, Jl. Lingkar Karomana, Kecamatan Topoyo
Mamuju Tengah - Sulawesi Barat. Telp 085299225654, Fax 0426, Email sdn.karomana@gmail.com

LAMPIRAN 2
SARANA DAN PRASARANA

No Jenis Prasarana Nama Bangunan Nama Ruang Lantai Panjang Lebar Waktu Update
1 Ruang Teori/Kelas Bangunan SD NEGERI Kelas 6 1 8 7 2019-09-08
KAROMANA 11:43:25
2 Kamar Mandi/ WC Guru Bangunan SD NEGERI WC Guru 1 2 2 2019-03-02
Laki-laki KAROMANA 04:50:38
3 Ruang Guru Bangunan SD NEGERI Ruang Guru 1 6 7 2019-03-02
KAROMANA 04:50:38
4 Ruang Teori/Kelas Bangunan SD NEGERI Kelas 3 1 8 7 2019-09-08
KAROMANA 11:43:25
5 Ruang Teori/Kelas Bangunan SD NEGERI Kelas 2 1 8 7 2019-09-08
KAROMANA 11:43:25
6 Ruang Teori/Kelas Bangunan SD NEGERI Kelas 5 1 8 7 2019-09-08
KAROMANA 11:43:25
7 Ruang Teori/Kelas Bangunan SD NEGERI Kelas 4 1 8 7 2019-09-08
KAROMANA 11:43:25
8 Ruang Teori/Kelas Bangunan SD NEGERI Kelas 1 1 8 7 2019-09-08
KAROMANA 11:43:25

halaman 3 dari 10
 PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU TENGAH
DINAS PENDIDIKAN
UPTD SD NEGERI KAROMANA
NPSN 40604301, Jl. Lingkar Karomana, Kecamatan Topoyo
Mamuju Tengah - Sulawesi Barat. Telp 085299225654, Fax 0426, Email sdn.karomana@gmail.com

LAMPIRAN 3
GURU DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

No Nama L/P NIK NIP NUPTK Jenis Status Tgl Lahir Sekolah Waktu
Induk Update
1 Abd L 760413190 825176466 Guru Mapel Honor 1986-09-19 Ya 2021-03-02
Muttalib 9860001 5130163 Daerah 17:30:59
TK.II Kab/
Kota
2 Kurniah P 731010540 199105142 414976567 Guru Kelas PNS 1991-05-14 Ya 2020-11-02
5910001 017082001 0130773 17:46:33
3 Nurliah P 760209631 455575666 Guru Kelas Honor 1978-12-23 Ya 2020-11-02
2780001 0300003 Daerah 17:46:33
TK.II Kab/
Kota
4 JABBAR M L 760209120 Tenaga Tenaga 1965-10-08 Ya 2021-02-17
2750002 Administras Honor 21:30:34
i Sekolah Sekolah
5 Misbahudd L 760209121 134475966 Guru Kelas Honor 1981-10-12 Ya 2021-03-01
in 0810001 3200003 Daerah 15:31:41
TK.II Kab/
Kota
6 Amirullah L 760209130 194575666 Guru Mapel Honor 1978-06-13 Ya 2020-11-02
6780002 1200002 Daerah 17:46:33
TK.II Kab/
Kota
halaman 4 dari 10
 PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU TENGAH
DINAS PENDIDIKAN
UPTD SD NEGERI KAROMANA
NPSN 40604301, Jl. Lingkar Karomana, Kecamatan Topoyo
Mamuju Tengah - Sulawesi Barat. Telp 085299225654, Fax 0426, Email sdn.karomana@gmail.com

No Nama L/P NIK NIP NUPTK Jenis Status Tgl Lahir Sekolah Waktu
Induk Update
7 Fatmawati P 760209240 445676166 Guru Kelas Honor 1982-01-24 Ya 2020-11-02
1820001 2300012 Daerah 17:46:33
TK.II Kab/
Kota
8 Nurmi P 760209950 804775866 Guru Kelas Honor 1980-07-15 Ya 2020-11-02
7800003 0300093 Daerah 17:46:33
TK.II Kab/
Kota
9 Sur Karmila P 731602701 199012302 456276866 Guru Kelas PNS 1990-12-30 Ya 2020-11-02
2900004 017082001 9230033 17:46:33
10 Salahuddin L 760209271 197211272 945375065 Kepala PNS 1972-11-27 Ya 2020-11-02
A Gani 1720001 014071002 2200003 Sekolah 17:46:33

halaman 5 dari 10
 PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU TENGAH
DINAS PENDIDIKAN
UPTD SD NEGERI KAROMANA
NPSN 40604301, Jl. Lingkar Karomana, Kecamatan Topoyo
Mamuju Tengah - Sulawesi Barat. Telp 085299225654, Fax 0426, Email sdn.karomana@gmail.com

LAMPIRAN 4
ROMBONGAN BELAJAR

No Nama Tingkat Prasarana Guru/Wali Kurikulum Waktu

Update
1 kelas 1 Kelas 1 Kelas 1 Sur Karmila Kurikulum SD 2021-01-30
2013 10:03:30
2 Kelas 2 Kelas 2 Kelas 2 Nurliah Kurikulum SD 2021-01-30
2013 10:03:30
3 Kelas 3 Kelas 3 Kelas 3 Misbahuddin Kurikulum SD 2021-01-30
2013 10:03:30
4 Kelas 4 Kelas 4 Kelas 4 Fatmawati Kurikulum SD 2021-01-30
2013 10:03:30
5 Kelas 5 Kelas 5 Kelas 5 Nurmi Kurikulum SD 2021-01-30
2013 10:03:30
6 Kelas 6 Kelas 6 Kelas 6 Kurniah Kurikulum SD 2021-01-30
2013 10:03:30

halaman 6 dari 10
 PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU TENGAH
DINAS PENDIDIKAN
UPTD SD NEGERI KAROMANA
NPSN 40604301, Jl. Lingkar Karomana, Kecamatan Topoyo
Mamuju Tengah - Sulawesi Barat. Telp 085299225654, Fax 0426, Email sdn.karomana@gmail.com

LAMPIRAN 5
PESERTA DIDIK

No Nama L/P Tgl Lahir Nama Ibu NIK NISN Tingkat Rombel Waktu
Update
1 Muh Ridwan L 2013-05-31 Sitti Hafsah 760209310 313655746 Kelas 1 kelas 1 2021-01-09
5130001 5 15:30:43
2 Nainun Najra P 2013-09-08 Nurwisa 760209480 013467170 Kelas 1 kelas 1 2021-01-09
9130001 0 15:30:43
3 Safira Ramadhani P 2013-07-29 Rosmawati 760209690 013857673 Kelas 1 kelas 1 2021-01-09
7130002 1 15:30:43
4 Yuyun Safitrah P 2013-08-05 Juliana 760209450 013271844 Kelas 1 kelas 1 2021-01-09
8130001 2 15:30:43
5 Alihwan L 2013-05-17 Nurhalimah 760209170 013654410 Kelas 2 Kelas 2 2021-01-09
5130001 0 15:30:43
6 M Fikri L 2012-09-01 Nuriani 760604010 312271809 Kelas 2 Kelas 2 2021-01-09
9120001 8 15:30:43
7 Muh Arkan L 2013-06-21 Nurmiati 760209210 013971010 Kelas 2 Kelas 2 2021-01-09
6130003 6 15:30:43
8 Muh Reski L 2012-07-01 Seri 760205010 012538671 Kelas 2 Kelas 2 2021-01-09
Bintang 7120008 5 15:30:43
9 Nur Aulia Fitrah P 2012-08-11 Nurhayani 760406510 312179175 Kelas 2 Kelas 2 2021-01-09
8120001 0 15:30:43
10 Ashabul Kahfi L 2011-07-20 Suriani S 760209200 011432057 Kelas 3 Kelas 3 2021-01-09
7110001 4 15:30:43
halaman 7 dari 10
 PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU TENGAH
DINAS PENDIDIKAN
UPTD SD NEGERI KAROMANA
NPSN 40604301, Jl. Lingkar Karomana, Kecamatan Topoyo
Mamuju Tengah - Sulawesi Barat. Telp 085299225654, Fax 0426, Email sdn.karomana@gmail.com

No Nama L/P Tgl Lahir Nama Ibu NIK NISN Tingkat Rombel Waktu
Update
11 Mirnawati P 2014-05-23 Junaria 760208890 314894679 Kelas 3 Kelas 3 2021-01-09
8140002 5 15:30:43
12 NADIA NIRMALA P 2012-04-18 DEWI 760602580 012324075 Kelas 3 Kelas 3 2021-01-09
SARTIKA 4120001 0 15:30:43
13 Niswa Tun Nafiah P 2012-02-23 Nursuci 760301630 012959553 Kelas 3 Kelas 3 2021-01-09
2120001 7 15:30:43
14 NURUL ANISA P 2011-12-15 NURBIAH 760209551 011913811 Kelas 3 Kelas 3 2021-01-09
2110001 1 15:30:43
15 Ulul Azmi P 2012-03-10 Nurmi 760209500 012207459 Kelas 3 Kelas 3 2021-01-09
3120001 7 15:30:43
16 ALIHSYAN L 2011-02-03 NURHALIM 760209030 011418455 Kelas 4 Kelas 4 2021-01-09
AH 2110003 6 15:30:43
17 JUSA L 2009-08-15 SAWIA 760209550 009185236 Kelas 4 Kelas 4 2021-01-09
8090001 0 15:30:43
18 MUH. ALYASIR L 2011-04-01 NURIDA 760209010 011717887 Kelas 4 Kelas 4 2021-01-09
4110001 5 15:30:43
19 MUH. ASLAM L 2011-03-10 ST. 760209100 011655061 Kelas 4 Kelas 4 2021-01-09
SAFAAH 3110001 8 15:30:43
20 MUH. HAERUL IQWAN L 2010-09-27 NURHAYAN 760406270 010394280 Kelas 4 Kelas 4 2021-01-09
I 9100001 0 15:30:43
21 Al Gifari L 2010-01-01 SITTI 760604010 010910676 Kelas 5 Kelas 5 2021-01-09
HAFSAH 6100001 8 15:30:43

halaman 8 dari 10
 PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU TENGAH
DINAS PENDIDIKAN
UPTD SD NEGERI KAROMANA
NPSN 40604301, Jl. Lingkar Karomana, Kecamatan Topoyo
Mamuju Tengah - Sulawesi Barat. Telp 085299225654, Fax 0426, Email sdn.karomana@gmail.com

No Nama L/P Tgl Lahir Nama Ibu NIK NISN Tingkat Rombel Waktu
Update
22 DARMA P 2010-12-19 Nuriani 760604591 010453337 Kelas 5 Kelas 5 2021-01-09
2100001 5 15:30:43
23 MILA SARI P 2010-07-23 JUNARIA 760209610 010532381 Kelas 5 Kelas 5 2021-01-09
7100001 1 15:30:43
24 MUH ILHAM L 2010-03-13 NURBIAH 760209130 010167508 Kelas 5 Kelas 5 2021-01-09
3100003 9 15:30:43
25 RAHMA DINA P 2010-07-21 RASNI 760209580 010296655 Kelas 5 Kelas 5 2021-01-09
8100001 4 15:30:43
26 RAODATUL JANNAH P 2010-07-15 NURMI 760209650 010176270 Kelas 5 Kelas 5 2021-01-09
7100004 1 15:30:43
27 Rasti P 2010-01-27 JULIANA 760209670 010710257 Kelas 5 Kelas 5 2021-01-09
1110003 3 15:30:43
28 SITTI AZZAHRA P 2010-03-21 FATMAWAT 760301610 010336570 Kelas 5 Kelas 5 2021-01-09
I 3100001 7 15:30:43
29 Astuti Inriyani P 2009-08-25 Sumiarti 760206650 309745662 Kelas 6 Kelas 6 2021-01-09
8090001 5 15:30:43
30 FIRDA P 2009-07-29 NAISA 760209690 008914297 Kelas 6 Kelas 6 2021-01-09
7090003 8 15:30:43
31 HIDAYATULLAH L 2009-04-11 HASMAWAT 760209110 009594376 Kelas 6 Kelas 6 2021-01-09
I 4090002 1 15:30:43
32 MUHAMMAD VIKRANG L 2006-07-29 NURHASIA 760209290 006199712 Kelas 6 Kelas 6 2021-01-09
7060001 0 15:30:43

halaman 9 dari 10
 PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU TENGAH
DINAS PENDIDIKAN
UPTD SD NEGERI KAROMANA
NPSN 40604301, Jl. Lingkar Karomana, Kecamatan Topoyo
Mamuju Tengah - Sulawesi Barat. Telp 085299225654, Fax 0426, Email sdn.karomana@gmail.com

No Nama L/P Tgl Lahir Nama Ibu NIK NISN Tingkat Rombel Waktu
Update
33 NAMRIADI L 2009-04-17 SURYANI 760209311 008941137 Kelas 6 Kelas 6 2021-01-09
2080001 5 15:30:43
34 SAHRUL L 2008-04-26 AMIDIA 760201230 008765954 Kelas 6 Kelas 6 2021-01-09
4060002 9 15:30:43
35 ZULKIFLI L 2009-06-09 MARDIANA 760202090 009161307 Kelas 6 Kelas 6 2021-01-09
6090003 3 15:30:43

halaman 10 dari 10