PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

DINAS PENDIDIKAN
KB AL-FATAH
NPSN 69911199, DESA ANGKATAN, Kecamatan Arjasa
Sumenep - Jawa Timur. Telp -, Fax -, Email -

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

DATA POKOK PENDIDIKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : NURUL FAJRIYAH HANIF

Jabatan : Kepala Sekolah
Satuan Pendidikan : KB AL-FATAH

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Bertanggung jawab penuh atas kebenaran dan kemutakhiran data yang diisikan dan
dikirimkan melalui aplikasi Dapodik.
2. Apabila di kemudian hari terdapat ketidaksesuaian antara data yang dikirimkan dengan
keadaan yang sebenarnya, kami bertanggung jawab sepenuhnya dan bersedia
menerima sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Sumenep, 13-08-2021
Kepala Sekolah
KB AL-FATAH

( NURUL FAJRIYAH HANIF )

NIP : -

halaman 1 dari 7
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS PENDIDIKAN
KB AL-FATAH
NPSN 69911199, DESA ANGKATAN, Kecamatan Arjasa
Sumenep - Jawa Timur. Telp -, Fax -, Email -

LAMPIRAN 1
DATA SATUAN PENDIDIKAN

Nama Sekolah : KB AL-FATAH

NPSN : 69911199
Bentuk Pendidikan : KB
Status Sekolah : Swasta
Status Kepemilikan : Lainnya
SK Izin Operasional : 420/475/435.101/2014
Tanggal SK : 2014-01-15
Alamat : DESA ANGKATAN
Desa/Kelurahan : Angkatan
Kecamatan : Arjasa
Kabupaten/Kota : Sumenep
Propinsi : Jawa Timur
RT :
RW :
Nama Dusun : AER MATA
Kode Pos : 69491
Lintang : 0.000000000000
Bujur : 0.000000000000
Layanan Keb. Khusus : Tidak ada
SK Pendirian Sekolah : 420/475/435.101/2014
Tanggal SK : 2014-01-15
Rekening BOS : 1234
Nama Bank : nama_bank
Nama KCP/Unit : cabang
Atas Nama : rek_atas_nama
MBS : Tidak
Nomor Telepon : -
Nomor Fax : -
Email : -
Website : -

halaman 2 dari 7
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS PENDIDIKAN
KB AL-FATAH
NPSN 69911199, DESA ANGKATAN, Kecamatan Arjasa
Sumenep - Jawa Timur. Telp -, Fax -, Email -

LAMPIRAN 2
SARANA DAN PRASARANA

No Jenis Prasarana Nama Bangunan Nama Ruang Lantai Panjang Lebar Waktu Update
1 Kamar Mandi/WC Siswa Bangunan KB AL-FATAH MCK 1 3 2 2019-11-14
Perempuan 14:09:19
2 Ruang Teori/Kelas Bangunan KB AL-FATAH RUANG KELAS KB.A 1 6 4 2019-11-14
14:09:19
3 Ruang Guru Bangunan KB AL-FATAH KANTOR 1 4 3 2019-11-14
14:09:19

halaman 3 dari 7
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS PENDIDIKAN
KB AL-FATAH
NPSN 69911199, DESA ANGKATAN, Kecamatan Arjasa
Sumenep - Jawa Timur. Telp -, Fax -, Email -

LAMPIRAN 3
GURU DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

No Nama L/P NIK NIP NUPTK Jenis Status Tgl Lahir Sekolah Waktu
Induk Update
1 NURUL P 352924580 Kepala GTY/PTY 1994-07-18 Ya 2021-08-12
FAJRIYAH 7940002 Sekolah 18:59:32
HANIF
2 SITI P 352901470 Guru Kelas GTY/PTY 1982-06-07 Ya 2020-11-02
MUNAWAR 6820005 17:46:33
AH
3 SURIYANI P 352924480 Guru Kelas GTY/PTY 1983-07-08 Ya 2021-08-10
7830001 15:43:56
4 SUIYA P 352924460 Guru Kelas GTY/PTY 1986-06-06 Ya 2021-08-12
6860008 19:02:49

halaman 4 dari 7
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS PENDIDIKAN
KB AL-FATAH
NPSN 69911199, DESA ANGKATAN, Kecamatan Arjasa
Sumenep - Jawa Timur. Telp -, Fax -, Email -

LAMPIRAN 4
ROMBONGAN BELAJAR

No Nama Tingkat Prasarana Guru/Wali Kurikulum Waktu

Update
1 KB KB RUANG KELAS KB.A SITI MUNAWARAH Kurikulum 2013 2021-08-05
23:40:10

halaman 5 dari 7
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS PENDIDIKAN
KB AL-FATAH
NPSN 69911199, DESA ANGKATAN, Kecamatan Arjasa
Sumenep - Jawa Timur. Telp -, Fax -, Email -

LAMPIRAN 5
PESERTA DIDIK

No Nama L/P Tgl Lahir Nama Ibu NIK NISN Tingkat Rombel Waktu
Update
1 ABIZAR SRIWIY L 2019-07-16 SRI DEVI 352924160 319790898 KB KB 2021-08-09
JIYANTO 7190001 1 11:31:58
2 ACH. HAKIKI L 2015-01-28 NURUL 352924280 KB KB 2021-08-09
ISTINGAN 1150003 11:31:58
AH
3 ADILA REGINI PUTRI P 2016-02-13 SUIYA 352924630 KB KB 2021-08-09
2160002 11:31:58
4 ADIN BIMA PRATAMA L 2016-07-16 RAHWIYAH 352924160 016335571 KB KB 2021-08-09
7160003 2 11:31:58
5 AHMAD NAIJI L 2016-10-24 SAHRIYA 352924241 KB KB 2021-08-09
ALMAHDI 0160001 11:31:58
6 AISYAH IRZA EMALIA P 2019-02-25 WINDATUN 352924660 319484521 KB KB 2021-08-09
VARISHA 2190001 2 11:31:58
7 BETA SAPUTRA L 2019-01-18 SUDA 352924180 319753334 KB KB 2021-08-09
1190001 0 11:31:58
8 FADHIFILLAH L 2016-05-08 TIYAMA 352924090 KB KB 2021-08-09
5160003 11:31:58
9 MOHAMMAD AZRIEL L 2017-10-26 MITIYA 352924261 317083902 KB KB 2021-08-09
0170003 2 11:31:58
10 NURIL HANIFATUL P 2018-08-08 SARIYATON 352924480 318259714 KB KB 2021-08-09
halaman 6 dari 7
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS PENDIDIKAN
KB AL-FATAH
NPSN 69911199, DESA ANGKATAN, Kecamatan Arjasa
Sumenep - Jawa Timur. Telp -, Fax -, Email -

No Nama L/P Tgl Lahir Nama Ibu NIK NISN Tingkat Rombel Waktu
Update
NUFUS 8180003 4 11:31:58
11 REISHA AZZALEA P 2018-04-02 ARWATI 352924420 318392711 KB KB 2021-08-09
AZZAHRA 4190004 0 11:31:58
12 SARFIYATUL ANWIRI P 2017-08-08 SUHARIYA 352924480 317157501 KB KB 2021-08-09
M 8170002 5 11:31:58
13 WADIHAN INAZ L 2015-06-27 RUPIATON 352924270 KB KB 2021-08-09
ZEKRIYANSYAH 6140002 11:31:58
14 ZAHRATUN FADILAH P 2018-02-23 BURIYANI 352924630 318779834 KB KB 2021-08-09
2180001 4 11:31:58
15 ZAHRATURRAIHANI P 2016-06-10 SITI 352924500 KB KB 2021-08-09
MUNAWAR 8180003 11:31:58
AH

halaman 7 dari 7