PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS PENDIDIKAN
KB LEPMI
NPSN 69867339, KP.SINDANG ASIH, Kecamatan Cisurupan
Garut - Jawa Barat. Telp -, Fax -, Email -

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

DATA POKOK PENDIDIKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : HELIA RISTIAWATI

Jabatan : Kepala Sekolah
Satuan Pendidikan : KB LEPMI

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Bertanggung jawab penuh atas kebenaran dan kemutakhiran data yang diisikan dan
dikirimkan melalui aplikasi Dapodikdasmen
2. Apabila di kemudian hari terdapat ketidaksesuaian antara data yang dikirimkan dengan
keadaan yang sebenarnya, kami bertanggung jawab sepenuhnya dan bersedia
menerima sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Garut, 10-04-2021
Kepala Sekolah
KB LEPMI

( HELIA RISTIAWATI )
NIP : -

halaman 1 dari 8
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS PENDIDIKAN
KB LEPMI
NPSN 69867339, KP.SINDANG ASIH, Kecamatan Cisurupan
Garut - Jawa Barat. Telp -, Fax -, Email -

LAMPIRAN 1
DATA SATUAN PENDIDIKAN

Nama Sekolah : KB LEPMI

NPSN : 69867339
Bentuk Pendidikan : KB
Status Sekolah : Swasta
Status Kepemilikan : Yayasan
SK Izin Operasional : 421.9/3571 DISDIK
Tanggal SK :
Alamat : KP.SINDANG ASIH
Desa/Kelurahan : CIDATAR
Kecamatan : Cisurupan
Kabupaten/Kota : Garut
Propinsi : Jawa Barat
RT : 1
RW : 2
Nama Dusun : SINDANG ASIH
Kode Pos : 44163
Lintang : -5.443757000000
Bujur : 114.421127000000
Layanan Keb. Khusus : Tidak ada
SK Pendirian Sekolah : -
Tanggal SK :
Rekening BOS : 0097145067101
Nama Bank : BJB
Nama KCP/Unit : Cikajang
Atas Nama : Kober LePMI
MBS : Tidak
Nomor Telepon : -
Nomor Fax : -
Email : -
Website : http://

halaman 2 dari 8
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS PENDIDIKAN
KB LEPMI
NPSN 69867339, KP.SINDANG ASIH, Kecamatan Cisurupan
Garut - Jawa Barat. Telp -, Fax -, Email -

LAMPIRAN 2
SARANA DAN PRASARANA

No Jenis Prasarana Nama Bangunan Nama Ruang Lantai Panjang Lebar Waktu Update
1 Ruang Teori/Kelas Bangunan KB LEPMI KELAS B 1 8 7 2018-10-12
07:30:44
2 Ruang Teori/Kelas Bangunan KB LEPMI KELAS A 1 8 7 2018-10-12
07:30:44

halaman 3 dari 8
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS PENDIDIKAN
KB LEPMI
NPSN 69867339, KP.SINDANG ASIH, Kecamatan Cisurupan
Garut - Jawa Barat. Telp -, Fax -, Email -

LAMPIRAN 3
GURU DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

No Nama L/P NIK NIP NUPTK Jenis Status Tgl Lahir Sekolah Waktu
Induk Update
1 PIPIN L 320520110 Guru Kelas GTY/PTY 1976-03-11 Ya 2020-11-02
MUTTAQIN 3760006 17:46:33
2 IMAS P 320520690 Guru Kelas GTY/PTY 1979-08-29 Tidak 2020-11-02
MASRURO 8790002 17:46:33
H
3 EVI P 320520570 Guru Kelas GTY/PTY 1979-01-17 Ya 2020-11-02
RUBIANTI 1780001 17:46:33
4 DESI P 320520500 Guru Kelas GTY/PTY 1996-10-13 Ya 2020-11-02
FAUJIAH 8980008 17:46:33
5 HELIA P 320520710 Guru Kelas GTY/PTY 1987-05-31 Ya 2020-11-02
RISTIAWAT 5870004 17:46:33
I
6 AI RIKA P 320520641 Guru Kelas GTY/PTY 1993-12-24 Ya 2020-11-02
PURWANTI 2930005 17:46:33

halaman 4 dari 8
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS PENDIDIKAN
KB LEPMI
NPSN 69867339, KP.SINDANG ASIH, Kecamatan Cisurupan
Garut - Jawa Barat. Telp -, Fax -, Email -

LAMPIRAN 4
ROMBONGAN BELAJAR

No Nama Tingkat Prasarana Guru/Wali Kurikulum Waktu

Update
1 Kelompok A KB KELAS A HELIA RISTIAWATI Kurikulum 2013 2021-01-22
10:51:26

halaman 5 dari 8
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS PENDIDIKAN
KB LEPMI
NPSN 69867339, KP.SINDANG ASIH, Kecamatan Cisurupan
Garut - Jawa Barat. Telp -, Fax -, Email -

LAMPIRAN 5
PESERTA DIDIK

No Nama L/P Tgl Lahir Nama Ibu NIK NISN Tingkat Rombel Waktu
Update
1 Agnisa Ghaista P 2016-09-15 AI sumarni 320520550 316712550 KB Kelompok 2021-04-08
Maharani 9160002 6 A 08:11:14
2 Ahmad Fauzan Padilah L 2016-01-31 Siti Umi 320520310 316464394 KB Kelompok 2021-04-08
Kulsum 1160005 4 A 08:11:14
3 Ahmad Nizam Al L 2015-07-29 Rina 320520290 315127046 KB Kelompok 2021-04-08
Fhaqih Herlina 7150003 2 A 08:11:14
4 Aila Nurlela P 2015-08-08 Tuti 320520490 315844686 KB Kelompok 2021-04-08
Sumiati 8150001 6 A 08:11:14
5 Aldi Maulana L 2016-09-14 Yuli Yulianti 320520140 316391379 KB Kelompok 2021-04-08
9160004 2 A 08:11:14
6 Andri L 2016-08-15 OPON 320520150 316798035 KB Kelompok 2021-04-08
8160002 9 A 08:11:14
7 Anisa Vereluna P 2015-05-01 Yayan 320522410 315044562 KB Kelompok 2021-04-08
Andriani 5150001 2 A 08:11:14
8 Azzalea Putri Dzahin P 2016-02-28 Assri Nur 320520680 316072260 KB Kelompok 2021-04-08
Fatimah 2160002 6 A 08:11:14
9 Dilla Rahma Wati P 2015-12-11 Yoyom 320520511 315007011 KB Kelompok 2021-04-08
2150001 4 A 08:11:14
10 Fitri Diana P 2016-01-10 Idah 320520500 316133229 KB Kelompok 2021-04-08
1160004 2 A 08:11:14
halaman 6 dari 8
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS PENDIDIKAN
KB LEPMI
NPSN 69867339, KP.SINDANG ASIH, Kecamatan Cisurupan
Garut - Jawa Barat. Telp -, Fax -, Email -

No Nama L/P Tgl Lahir Nama Ibu NIK NISN Tingkat Rombel Waktu
Update
11 Hadi Ripaldi L 2017-05-23 Imas 320520230 317226356 KB Kelompok 2021-04-08
5170002 5 A 08:11:14
12 Hanifa Nur Azkia P 2016-07-22 D Ina 320520620 316348805 KB Kelompok 2021-04-08
Rakasiwi 7160001 0 A 08:11:14
13 Humaira Zahrania P 2014-03-05 Nia Apriani 320425450 314449623 KB Kelompok 2021-04-08
Abdillah 3140002 4 A 08:11:14
14 Karina Nurhasanah P 2016-02-04 Ai Rosita 320520440 316265750 KB Kelompok 2021-04-08
2160001 3 A 08:11:14
15 Keisha Haura Khumaira P 2016-04-11 Mumu 320520510 316435188 KB Kelompok 2021-04-08
4160004 7 A 08:11:14
16 M Apip Abdul Rohim L 2016-08-05 Marni Sri 316930566 KB Kelompok 2021-04-08
Rohaeni 6 A 08:11:14
17 Mughamad Reyhan L 2017-09-16 IIM imas 320520160 317643594 KB Kelompok 2021-04-08
Gunawan 9170001 4 A 08:11:14
18 Muhamad Al- Nazril L 2015-06-02 Ihat Solihat 320520020 315749761 KB Kelompok 2021-04-08
Nursyahban 6150002 0 A 08:11:14
19 Muhamad Fiqri L 2016-10-23 Rosalina 320520231 316097673 KB Kelompok 2021-04-08
Ferdiansyah 0160001 4 A 08:11:14
20 Muhammad Azmi L 2015-05-07 Yuli Yulianti 320520070 315063851 KB Kelompok 2021-04-08
Raihan 5150002 5 A 08:11:14
21 Muhammad Rafa Bagja L 2017-02-20 Ani Nuryani 327303200 317811544 KB Kelompok 2021-04-08
Putra 2170001 1 A 08:11:14

halaman 7 dari 8
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS PENDIDIKAN
KB LEPMI
NPSN 69867339, KP.SINDANG ASIH, Kecamatan Cisurupan
Garut - Jawa Barat. Telp -, Fax -, Email -

No Nama L/P Tgl Lahir Nama Ibu NIK NISN Tingkat Rombel Waktu
Update
22 Nurul Aisyah P 2015-05-21 Wida Sri 320520610 315845250 KB Kelompok 2021-04-08
Widia 5150001 6 A 08:11:14
Ningsih
23 Raisa Putri B P 2015-07-04 Rina 320524470 315905134 KB Kelompok 2021-04-08
Marlina 4150003 4 A 08:11:14
24 Rania Fauziah P 2016-04-11 Juju 320520510 316403008 KB Kelompok 2021-04-08
Julaeha 4160002 7 A 08:11:14
25 Syifa Syafa'atul Udzma P 2015-06-14 Imas 320520500 315035248 KB Kelompok 2021-04-08
Maskanah 6150001 2 A 08:11:14
26 Taufik Oktaviansyah L 2017-10-18 Lismawati 320520181 317929955 KB Kelompok 2021-04-08
0170005 7 A 08:11:14

halaman 8 dari 8