PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO

DINAS PENDIDIKAN
KB SUNAN KALIJAGA
NPSN 69923663, Jl. Raya Ketimang, Kecamatan Wonoayu
Sidoarjo - Jawa Timur. Telp 085852908338, Fax -, Email

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

DATA POKOK PENDIDIKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Pety Mayasari

Jabatan : Kepala Sekolah
Satuan Pendidikan : KB Sunan Kalijaga

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Bertanggung jawab penuh atas kebenaran dan kemutakhiran data yang diisikan dan
dikirimkan melalui aplikasi Dapodik.
2. Apabila di kemudian hari terdapat ketidaksesuaian antara data yang dikirimkan dengan
keadaan yang sebenarnya, kami bertanggung jawab sepenuhnya dan bersedia
menerima sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Sidoarjo, 10-12-2021
Kepala Sekolah
KB Sunan Kalijaga

( Pety Mayasari )
NIP : -

halaman 1 dari 7
 PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO
DINAS PENDIDIKAN
KB SUNAN KALIJAGA
NPSN 69923663, Jl. Raya Ketimang, Kecamatan Wonoayu
Sidoarjo - Jawa Timur. Telp 085852908338, Fax -, Email

LAMPIRAN 1
DATA SATUAN PENDIDIKAN

Nama Sekolah : KB Sunan Kalijaga

NPSN : 69923663
Bentuk Pendidikan : KB
Status Sekolah : Swasta
Status Kepemilikan : Yayasan
SK Izin Operasional : 421.1/1844/438.5.1/2019
Tanggal SK : 2019-05-23
Alamat : Jl. Raya Ketimang
Desa/Kelurahan : Ketimang
Kecamatan : Wonoayu
Kabupaten/Kota : Sidoarjo
Propinsi : Jawa Timur
RT : 5
RW : 2
Nama Dusun : Ketimang
Kode Pos : 61261
Lintang : -7.444100000000
Bujur : 112.645300000000
Layanan Keb. Khusus : Tidak ada
SK Pendirian Sekolah : 421.9/489/404.3.14/2008
Tanggal SK : 2008-02-22
Rekening BOS : 0732016261
Nama Bank : BANK JATIM
Nama KCP/Unit : TULANGAN
Atas Nama : KB sunan kalijaga
MBS : Ya
Nomor Telepon : 085852908338
Nomor Fax : -
Email : KBSunanKalijagaWonoayu@gmail.com
Website : http://

halaman 2 dari 7
 PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO
DINAS PENDIDIKAN
KB SUNAN KALIJAGA
NPSN 69923663, Jl. Raya Ketimang, Kecamatan Wonoayu
Sidoarjo - Jawa Timur. Telp 085852908338, Fax -, Email KBSunanKalijagaWonoayu@gmail.com

LAMPIRAN 2
SARANA DAN PRASARANA

No Jenis Prasarana Nama Bangunan Nama Ruang Lantai Panjang Lebar Waktu Update
1 Ruang Guru Bangunan KB Sunan Ruang Guru 1 3 3 2018-12-31
Kalijaga 12:27:31
2 Kamar Mandi/WC Siswa Bangunan KB Sunan Ruang Wc 1 2 2 2018-12-31
Perempuan Kalijaga 12:27:31
3 Ruang Teori/Kelas Bangunan KB Sunan Kelas Ma'wa 1 4 5 2021-11-19
Kalijaga 21:35:47

halaman 3 dari 7
 PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO
DINAS PENDIDIKAN
KB SUNAN KALIJAGA
NPSN 69923663, Jl. Raya Ketimang, Kecamatan Wonoayu
Sidoarjo - Jawa Timur. Telp 085852908338, Fax -, Email KBSunanKalijagaWonoayu@gmail.com

LAMPIRAN 3
GURU DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

No Nama L/P NIK NIP NUPTK Jenis Status Tgl Lahir Sekolah Waktu
Induk Update
1 SITI P 351510670 Guru Kelas GTY/PTY 1991-07-27 Ya 2021-06-18
MARIYAM 7910005 15:41:41
2 Pety P 351510550 Kepala GTY/PTY 1985-02-15 Ya 2020-11-02
Mayasari 2850001 Sekolah 17:46:33
3 LIFATUL P 351510680 Guru Kelas GTY/PTY 1989-07-28 Ya 2020-11-02
ASUROH 7890005 17:46:33

halaman 4 dari 7
 PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO
DINAS PENDIDIKAN
KB SUNAN KALIJAGA
NPSN 69923663, Jl. Raya Ketimang, Kecamatan Wonoayu
Sidoarjo - Jawa Timur. Telp 085852908338, Fax -, Email KBSunanKalijagaWonoayu@gmail.com

LAMPIRAN 4
ROMBONGAN BELAJAR

No Nama Tingkat Prasarana Guru/Wali Kurikulum Waktu

Update
1 KELAS APEL KB Kelas Ma'wa LIFATUL ASUROH Kurikulum 2013 2021-08-16
12:03:30
2 KELAS JERUK KB Kelas Ma'wa SITI MARIYAM Kurikulum 2013 2021-08-16
12:03:30

halaman 5 dari 7
 PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO
DINAS PENDIDIKAN
KB SUNAN KALIJAGA
NPSN 69923663, Jl. Raya Ketimang, Kecamatan Wonoayu
Sidoarjo - Jawa Timur. Telp 085852908338, Fax -, Email KBSunanKalijagaWonoayu@gmail.com

LAMPIRAN 5
PESERTA DIDIK

No Nama L/P Tgl Lahir Nama Ibu NIK NISN Tingkat Rombel Waktu
Update
1 ALFI CHLARISTA P 2017-10-29 ANGGUN 352502691 317440461 KB KELAS 2021-08-28
NADINE OKTAVIOLA SUCI 0170001 0 JERUK 15:29:44
WAHYUNIN
G LESTARI
2 ANANDA SAYYIDATUL P 2018-01-25 NENENG 351510650 318700703 KB KELAS 2021-09-14
LIULINURRIYAH SUTARMI 1180003 4 JERUK 17:42:26
3 ANGELINE EMI NUR P 2016-11-10 HIDAYATI 351510501 016359651 KB KELAS 2021-04-13
AZIZAH 1160001 4 APEL 12:31:24
4 ARSYILA MAYSA P 2017-05-22 RICHA DWI 351510620 317054977 KB KELAS 2021-08-25
KAIRINA WIDAYANTI 5170002 4 JERUK 13:44:42
5 AYU BINAR SUGIANTO P 2016-12-04 JULIANA 351510570 316921206 KB KELAS 2021-04-08
4160002 5 APEL 08:11:14
6 AZKA DZUAHIRI ISMA L 2017-12-04 PETY 351510190 317342364 KB KELAS 2021-04-13
MAYASARI 4170001 1 APEL 12:31:24
7 BINTANG DANU DWI L 2019-01-11 LENI 351509110 319082198 KB KELAS 2021-09-28
PRASETYA OKTAVIA 1190001 8 JERUK 17:42:49
8 BINTANG RAMADHANI L 2018-06-13 leni oktavia 351509130 318513088 KB KELAS 2021-09-14
6180001 6 APEL 17:42:26
9 EDRA LINGGA BATARA L 2017-05-14 MILA 351510540 317117850 KB KELAS 2021-11-21
MULYANI 5170003 4 APEL 17:27:22
halaman 6 dari 7
 PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO
DINAS PENDIDIKAN
KB SUNAN KALIJAGA
NPSN 69923663, Jl. Raya Ketimang, Kecamatan Wonoayu
Sidoarjo - Jawa Timur. Telp 085852908338, Fax -, Email KBSunanKalijagaWonoayu@gmail.com

No Nama L/P Tgl Lahir Nama Ibu NIK NISN Tingkat Rombel Waktu
Update
10 HILYA ADREENA P 2018-06-30 HANIFAH 351510700 318011187 KB KELAS 2021-11-21
NAZAFARIN NUR LAILI 6180003 3 JERUK 17:27:22
11 JELITA PUTRI AURORA P 2017-09-10 PUTRI 350305500 317476978 KB KELAS 2021-04-08
PUSPITASA 9170001 6 APEL 08:11:14
RI
12 MOCHAMMAD HAFID L 2017-10-05 SRI 351510051 317061533 KB KELAS 2021-11-21
OKTAVIAN AFFANDI WAHYUNIN 0170002 8 JERUK 17:27:22
GSIH
13 NAILIN NAJIYAH P 2017-01-17 JUNIK 351510570 317573188 KB KELAS 2021-08-25
1170003 5 JERUK 13:44:42
14 SALSABILA AZZAHRA P 2018-08-20 IDA 351510600 318985363 KB KELAS 2021-09-28
RAHAYU 8180002 4 APEL 17:42:49

halaman 7 dari 7