PEMERINTAH KABUPATEN KAB.

NGAWI
DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI JATIPURO 3
NPSN 20509090, Jatipuro, Kecamatan Kec. Karangjati
Kab. Ngawi - Prov. Jawa Timur. Telp null, Fax null, Email jati3sdn@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

DATA POKOK PENDIDIKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dwi Irianto

Jabatan : Kepala Sekolah
Satuan Pendidikan : SD NEGERI JATIPURO 3

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Bertanggung jawab penuh atas kebenaran dan kemutakhiran data yang diisikan dan
dikirimkan melalui aplikasi Dapodik.
2. Apabila di kemudian hari terdapat ketidaksesuaian antara data yang dikirimkan dengan
keadaan yang sebenarnya, kami bertanggung jawab sepenuhnya dan bersedia menerima
sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Kab. Ngawi, 15-09-2022

Kepala Sekolah
SD NEGERI JATIPURO 3

( Dwi Irianto )
NIP : 196209201982011007

halaman 1 dari 11
 PEMERINTAH KABUPATEN KAB. NGAWI
DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI JATIPURO 3
NPSN 20509090, Jatipuro, Kecamatan Kec. Karangjati
Kab. Ngawi - Prov. Jawa Timur. Telp null, Fax null, Email jati3sdn@yahoo.com

LAMPIRAN 1
DATA SATUAN PENDIDIKAN

Nama Sekolah : SD NEGERI JATIPURO 3

NPSN : 20509090
Bentuk Pendidikan : SD
Status Sekolah : Negeri
Status Kepemilikan : Pemerintah Pusat
SK Izin Operasional : -
Tanggal SK : 1910-01-01
Alamat : Jatipuro
Desa/Kelurahan : JATIPURO
Kecamatan : Kec. Karangjati
Kabupaten/Kota : Kab. Ngawi
Propinsi : Prov. Jawa Timur
RT : 3
RW : 2
Nama Dusun : Tretek
Kode Pos : 63284
Lintang : -7.4584
Bujur : 111.5907
Layanan Keb. Khusus : Tidak ada
SK Pendirian Sekolah : 204/SC.SKKP3/76
Tanggal SK : 1975-12-30
Rekening BOS : 0961001358
Nama Bank : BPD JAWA TIMUR...
Nama KCP/Unit : BPD JAWA TIMUR CABANG NGAWI...
Atas Nama : SDNJATIPURO3...
MBS : Ya
Nomor Telepon :
Nomor Fax :
Email : jati3sdn@yahoo.com
Website : http://

halaman 2 dari 11
 PEMERINTAH KABUPATEN KAB. NGAWI
DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI JATIPURO 3
NPSN 20509090, Jatipuro, Kecamatan Kec. Karangjati
Kab. Ngawi - Prov. Jawa Timur. Telp null, Fax null, Email jati3sdn@yahoo.com

LAMPIRAN 2
SARANA DAN PRASARANA

No Jenis Prasarana Nama Bangunan Nama Ruang Lantai Panjang Lebar Waktu Update
1 Ruang Perpustakaan Perpustakaan Jendela Ilmu 1 8 7 2022-03-30T14:33:4
6.787000
2 Ruang Teori/Kelas Bangunan 2 SDN Jatipuro 3 Ruang Kelas 1 1 8 7 2022-03-30T14:33:4
6.813000
3 Ruang Teori/Kelas Bangunan 2 SDN Jatipuro 3 Ruang Kelas 2 1 8 7 2022-03-30T14:33:4
6.867000
4 Ruang Teori/Kelas Bangunan 2 SDN Jatipuro 3 Ruang Kelas 3 1 8 7 2022-03-30T14:33:4
6.833000
5 Ruang Teori/Kelas Bangunan 1 SD NEGERI Ruang Kelas 4 1 8 7 2019-03-14T09:11:0
JATIPURO 3 9.160000
6 Ruang Teori/Kelas Bangunan 1 SD NEGERI Ruang Kelas 5 1 8 7 2019-03-14T09:11:0
JATIPURO 3 9.127000
7 Ruang Teori/Kelas Bangunan 1 SD NEGERI Ruang Kelas 6 1 8 7 2019-03-14T09:11:0
JATIPURO 3 9.110000
8 Gudang Bangunan 1 SD NEGERI Gudang 1 3 2 2019-03-14T09:11:0
JATIPURO 3 9.253000
9 Ruang Guru Bangunan 1 SD NEGERI Kantor 1 7 5 2019-03-14T09:11:0
JATIPURO 3 9.143000
10 Kamar Mandi/ WC Siswa Laki- Bangunan 1 SD NEGERI Toilet siswa laki-laki 1 3 2 2019-03-14T09:11:0
laki JATIPURO 3 9.207000
11 Kantin Bangunan 2 SDN Jatipuro 3 Dapur 1 3 2 2022-03-30T14:33:4

halaman 3 dari 11
 PEMERINTAH KABUPATEN KAB. NGAWI
DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI JATIPURO 3
NPSN 20509090, Jatipuro, Kecamatan Kec. Karangjati
Kab. Ngawi - Prov. Jawa Timur. Telp null, Fax null, Email jati3sdn@yahoo.com

No Jenis Prasarana Nama Bangunan Nama Ruang Lantai Panjang Lebar Waktu Update
6.883000
12 Ruang Bina Diri Bangunan 2 SDN Jatipuro 3 Kamar Sehat 1 2.5 3.5 2022-07-19T14:51:3
5.300000
13 Ruang Ibadah Bangunan 1 SD NEGERI Mushola 1 6 5 2019-03-14T09:11:0
JATIPURO 3 9.160000
14 Kamar Mandi/ WC Siswa Bangunan 1 SD NEGERI Toilet siswa perempuan 1 3 2 2019-03-14T09:11:0
Perempuan JATIPURO 3 9.220000
15 Kamar Mandi/ WC Guru Laki- Bangunan 1 SD NEGERI Toilet guru 1 4 3 2019-03-14T09:11:0
laki JATIPURO 3 9.097000
16 Laboratorium IPA Bangunan 1 SD NEGERI Sudut Laboratorium 1 2 1 2019-03-14T09:11:0
JATIPURO 3 9.237000

halaman 4 dari 11
 PEMERINTAH KABUPATEN KAB. NGAWI
DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI JATIPURO 3
NPSN 20509090, Jatipuro, Kecamatan Kec. Karangjati
Kab. Ngawi - Prov. Jawa Timur. Telp null, Fax null, Email jati3sdn@yahoo.com

LAMPIRAN 3
GURU DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

No Nama L/P NIK NIP NUPTK Jenis Status Tgl Lahir Sekolah Induk Waktu Update
1 Dwi Irianto L 35211520096 19620920198 22527406412 Kepala PNS 1962-09-20 Ya 2022-07-19T13
20002 2011007 00013 Sekolah :35:54.577000
2 Wiwik P 35210764026 19640224198 55567426433 Guru Kelas PNS 1964-02-24 Ya 2022-07-19T13
Winarsih 40001 5042004 00012 :35:54.607000
3 Supriyaningsih P 35210766096 19630926198 62587416423 Guru Kelas PNS 1963-09-26 Ya 2022-07-19T13
30001 3032007 00003 :35:54.640000
4 Suyadianto L 35210730066 19690630200 19627476572 Penjaga PNS 1969-06-30 Ya 2022-07-19T13
90017 8011015 00002 Sekolah :35:54.670000
5 Kartini P 35210751118 24437606613 Guru Kelas Guru Honor 1982-11-11 Ya 2022-07-19T13
20004 00043 Sekolah :35:54.700000
6 Ismiati P 35210759036 19680319200 56517466483 Tenaga PNS 1968-03-19 Ya 2022-07-19T13
80001 8012013 00012 Administrasi :35:54.747000
Sekolah
7 Erwin L 35200823028 19840223201 35557626642 Guru Mapel PNS 1984-02-23 Ya 2022-07-19T13
Setiawan 40003 9031007 00002 :35:54.780000
8 Supardi L 35210713107 19701013202 53457486492 Guru Kelas PPPK 1970-10-13 Ya 2022-07-19T13
00003 1211001 00003 :35:54.810000
9 Sri Wartutik P 35210753096 19690913199 82457476483 Guru Kelas PNS 1969-09-13 Ya 2022-07-19T13
90001 4032007 00003 :35:54.840000
10 Cipto Hadi L 35210719096 19620919198 62517406412 Guru Kelas PNS 1962-09-19 Ya 2022-07-19T13
Susilo 20001 2011004 00003 :35:54.873000

halaman 5 dari 11
 PEMERINTAH KABUPATEN KAB. NGAWI
DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI JATIPURO 3
NPSN 20509090, Jatipuro, Kecamatan Kec. Karangjati
Kab. Ngawi - Prov. Jawa Timur. Telp null, Fax null, Email jati3sdn@yahoo.com

No Nama L/P NIK NIP NUPTK Jenis Status Tgl Lahir Sekolah Induk Waktu Update
11 Henry L 35211529068 19617596642 Guru Mapel Guru Honor 1981-06-29 Ya 2022-07-19T13
Wayantica 10002 00002 Sekolah :35:54.920000

halaman 6 dari 11
 PEMERINTAH KABUPATEN KAB. NGAWI
DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI JATIPURO 3
NPSN 20509090, Jatipuro, Kecamatan Kec. Karangjati
Kab. Ngawi - Prov. Jawa Timur. Telp null, Fax null, Email jati3sdn@yahoo.com

LAMPIRAN 4
ROMBONGAN BELAJAR

No Nama Tingkat Prasarana Guru/Wali Kurikulum Waktu Update

1 Kelas 6 Kelas 6 Ruang Kelas 5 Wiwik Winarsih Kurikulum SD 2013 2022-07-19T13
:36:13.060000
2 Kelas 2 Kelas 2 Ruang Kelas 1 Supriyaningsih Kurikulum SD 2013 2022-07-19T13
:36:13.090000
3 Kelas 4 Kelas 4 Ruang Kelas 3 Supardi Kurikulum SD 2013 2022-07-19T13
:36:13.123000
4 Kelas 3 Kelas 3 Ruang Kelas 2 Kartini Kurikulum SD 2013 2022-07-19T13
:36:13.043000
5 Kelas 5 Kelas 5 Ruang Kelas 4 Cipto Hadi Susilo Kurikulum SD 2013 2022-07-19T13
:36:13.137000
6 Kelas 1 Kelas 1 Ruang Kelas 1 Supriyaningsih Kurikulum SD 2013 2022-07-19T14
:51:43.203000

halaman 7 dari 11
 PEMERINTAH KABUPATEN KAB. NGAWI
DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI JATIPURO 3
NPSN 20509090, Jatipuro, Kecamatan Kec. Karangjati
Kab. Ngawi - Prov. Jawa Timur. Telp null, Fax null, Email jati3sdn@yahoo.com

LAMPIRAN 5
PESERTA DIDIK

No Nama L/P Tgl Lahir Nama Ibu NIK NISN Tingkat Rombel Waktu Update
1 PUGUH DWI PRASETIYO L 2012-03-21 Warni 35210721031 0128924361 Kelas 5 Kelas 5 2021-08-09T11
20002 :31:58.383000
2 MUHAMAD REIHAN SAFI'I L 2011-05-13 KUSTIYAH 35210713051 0114839507 Kelas 6 Kelas 6 2022-04-21T17
10001 :29:24.707000
3 ALVIANO BRIAN ARGA L 2010-08-20 DARYANTI 35211520081 0104230301 Kelas 6 Kelas 6 2021-08-09T11
PRADITA 00002 :31:58.383000
4 RIVALDI CESAR RAJWA L 2016-12-29 AYUNG 35210729121 0161323030 Kelas 1 Kelas 1 2021-09-01T17
PRATAMA PAMESWARA 50001 :42:31.107000
5 NURHANA QOIRUNNISA P 2010-10-12 MARYATI 35210752101 0108146039 Kelas 6 Kelas 6 2021-08-09T11
00002 :31:58.383000
6 RIFKY FATONI PRATAMA L 2011-05-16 ENI MARLINA 33010816051 0116375325 Kelas 6 Kelas 6 2021-10-01T17
10002 :28:36.763000
7 SYAKILA EVELYN P 2014-08-31 DARYANTI 35211570081 0147693301 Kelas 2 Kelas 2 2021-08-09T11
WIDYADANA 40001 :31:58.383000
8 FAJAR SODIQ L 2011-09-29 Siti Wahyunik 35210729091 0111854778 Kelas 5 Kelas 5 2021-10-01T17
HINDRATMOKO 10002 :28:36.763000
9 SITI AISYAH P 2010-07-05 SUSANTI 35210745071 0109480446 Kelas 6 Kelas 6 2021-08-09T11
00002 :31:58.383000
10 MUHAMMAD FIRDAUS L 2013-08-14 SAYUTI 35210714081 0138468953 Kelas 3 Kelas 3 2021-08-09T11
BRAEYEN SAPUTRA YULAIKAH 30002 :31:58.383000
11 ADIMAS NUR PRASETYO L 2014-03-09 SUPRIATIN 35210709031 0148099125 Kelas 3 Kelas 3 2021-08-09T11

halaman 8 dari 11
 PEMERINTAH KABUPATEN KAB. NGAWI
DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI JATIPURO 3
NPSN 20509090, Jatipuro, Kecamatan Kec. Karangjati
Kab. Ngawi - Prov. Jawa Timur. Telp null, Fax null, Email jati3sdn@yahoo.com

No Nama L/P Tgl Lahir Nama Ibu NIK NISN Tingkat Rombel Waktu Update
40001 :31:58.383000
12 INTAN NUR AINI P 2011-01-14 SITI MUSYA 35210754011 0117536403 Kelas 6 Kelas 6 2021-08-09T11
ROFAH 10001 :31:58.383000
13 SAIFULLOH ABDUL HAMID L 2012-09-19 Suratmi 35210719091 0127144575 Kelas 4 Kelas 4 2021-08-09T11
20002 :31:58.383000
14 REHAN KUNCORO JATI L 2013-01-26 Dasri 35210726011 0138999874 Kelas 4 Kelas 4 2021-08-09T11
30001 :31:58.383000
15 ASHWINA RAHMAWATI P 2012-08-03 Tatik Setyorini 35210743081 0122716526 Kelas 5 Kelas 5 2021-08-09T11
NURWANTO 20002 :31:58.383000
16 FALENTINA APRELIA PUTRI P 2012-04-15 Sri Purwanti 35211555041 0121893327 Kelas 5 Kelas 5 2021-10-01T17
20001 :28:36.763000
17 ANGGA DWI HARIOKO L 2013-08-11 SUMARSIH 35210711081 0132214680 Kelas 3 Kelas 3 2021-08-09T11
30001 :31:58.383000
18 HAFIZ FAIRUZ IZDIHAR L 2014-07-12 RINA ALFIA 35211612061 0148718658 Kelas 2 Kelas 2 2021-08-09T11
PUTRA AL QHOYUM PUTRI 40001 :31:58.383000
19 AHMAD AZAM NUR WAHID L 2015-05-24 LINDASARI 35210724051 0155740234 Kelas 1 Kelas 1 2021-04-13T12
50001 :31:24.827000
20 Habibi Aqilla Ziddni L 2014-04-16 Suparti 35210716041 3143066462 Kelas 3 Kelas 3 2021-08-09T11
40003 :31:58.383000
21 DADANG DWI NUR CAHYO L 2014-03-05 SAMINI 35210705031 0142937054 Kelas 3 Kelas 3 2021-08-09T11
40002 :31:58.383000
22 NURUL ALAM L 2013-03-22 ASMINI 35210722031 0134258094 Kelas 3 Kelas 3 2021-08-09T11
30001 :31:58.383000
23 DAVIAN NICKY AMRIZAL KEN L 2012-08-21 Sutinah 35210721081 0123251830 Kelas 5 Kelas 5 2021-08-09T11

halaman 9 dari 11
 PEMERINTAH KABUPATEN KAB. NGAWI
DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI JATIPURO 3
NPSN 20509090, Jatipuro, Kecamatan Kec. Karangjati
Kab. Ngawi - Prov. Jawa Timur. Telp null, Fax null, Email jati3sdn@yahoo.com

No Nama L/P Tgl Lahir Nama Ibu NIK NISN Tingkat Rombel Waktu Update
20001 :31:58.383000
24 JULIA PARIANA P 2010-11-19 SRI 35210759111 0105666284 Kelas 6 Kelas 6 2021-10-01T17
JUMINTEN 00002 :28:36.763000
25 RIZQI EKA BIMA L 2016-01-16 SUKESI 35210716011 0162610786 Kelas 1 Kelas 1 2021-09-01T17
60002 :42:31.107000
26 ALVIN IRAWAN SAPUTRA L 2011-04-26 Lilik Nurhayati 35210726041 0117039632 Kelas 5 Kelas 5 2021-08-09T11
10001 :31:58.383000
27 MUFRIZA SHOLIHA NUR P 2013-03-07 Srianik 35210747031 0135072931 Kelas 4 Kelas 4 2021-08-09T11
AZIZAH 30001 :31:58.383000
28 GALIH YOGA PRASETYA L 2013-02-10 Sukarni 35210710021 0137346625 Kelas 4 Kelas 4 2021-08-09T11
30002 :31:58.383000
29 ARKHA AL FARIZY L 2013-04-10 Dwi Anis 35191010041 0133679297 Kelas 4 Kelas 4 2022-04-21T17
NISWANTO Rahmawati 30002 :29:24.707000
30 ANTAREZA RAHMATUS P 2012-07-11 Sri Wulandari 35210751071 0129810267 Kelas 4 Kelas 4 2021-08-09T11
SOLIKHAH 20001 :31:58.383000
31 RENALTA SYAFA P 2010-12-19 DEWI LESTARI 35210759121 0105052837 Kelas 6 Kelas 6 2022-04-21T17
NURDIANSYA 00001 :29:24.707000
32 DHIWANGGA FABIAN L 2011-09-18 Yuli Utami 35210718091 0119723035 Kelas 5 Kelas 5 2021-08-09T11
ARZHEVA 10001 :31:58.383000
33 FACHRUL FADILLAH L 2015-04-17 YUSTIANA 35210717041 0153383932 Kelas 2 Kelas 2 2021-10-01T17
HAMZAH 50002 :28:36.763000
34 TEGAR DWI MUJIANTO L 2016-04-16 SINI 35210716041 0168719901 Kelas 1 Kelas 1 2021-09-01T17
60001 :42:31.107000
35 NABILLA AMALIA PUTRI P 2011-01-14 SUNARSIH 35210754011 0117075316 Kelas 6 Kelas 6 2022-04-21T17

halaman 10 dari 11
 PEMERINTAH KABUPATEN KAB. NGAWI
DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI JATIPURO 3
NPSN 20509090, Jatipuro, Kecamatan Kec. Karangjati
Kab. Ngawi - Prov. Jawa Timur. Telp null, Fax null, Email jati3sdn@yahoo.com

No Nama L/P Tgl Lahir Nama Ibu NIK NISN Tingkat Rombel Waktu Update
10002 :29:24.707000
36 DAVIAN TRI AGUNG L 2012-06-02 Suharti 35210702061 0127118210 Kelas 4 Kelas 4 2021-08-09T11
20002 :31:58.383000

halaman 11 dari 11