SURAT PERMOHONAN

BANTUAN PENDIDIKAN BAGI GURU SMK

UNTUK MENINGKATKAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN
KE JENJANG PASCA SARJANA (S1)

Kepada :
Yth. Direktur P2TK Dikmen
Direktorat Jendral Pendidikan Menengah
Kementrian Pendidikan dan Kebudayaan
di
JAKARTA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ADE RONI, S.Kom.

NIP : -
NUPTK : 7534765667200003
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat, Tgl. Lahir : Tasikmalaya, 02 Desember 1987
Jabatan Saat ini : Guru Mata Pelajaran KKPI
Terhitung sejak : 1 Juli 2008
Alamat pekerjaan : SMK Bhakti Kencana Ciawi
Jl. Raya Ciawi KM. 20 Kp. Sukaresmi Desa Pakemitan
Kidul
Kec. Ciawi Kabupaten Tasikmalaya 46156
Email : aderoni87.ciawi@gmail.com
Telp/HP : 0265-455111 / 085223807638

Dengan ini mengajukan permohonan bantuan dana Pendidikan untuk meningkatkan kualifikasi
pendidikan ke jenjang S2. Sebagai bahan pertimbangan, bersama surat permohonan ini saya
lampirkan 1 (satu) berkas sebagaimana yang dipersyaratkan.

Ciawi, 7 Maret 2013

Mengetahui,
Kepala SMK Bhakti Kencana Ciawi, Pemohon,

ASEP MAHMUD, S.Pd., M.Pd. ADE RONI, S.Kom.

NUPTK. 7534765667200003
 BIODATA

Nama : ADE RONI

NIP : -
NUPTK : 7534765667200003
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat, Tgl. Lahir : Tasikmalaya, 02 Desember 1987
Pangkat, Golongan : -
Pendidikan Terakhir : S1, Teknik Informatika
Jabatan Saat ini : Guru Mata Pelajaran KKPI
Terhitung sejak : 1 Juli 2008
Alamat Pekerjaan : Jl. Raya Ciawi KM. 20
Kelurahan/Desa : Kp. Sukaresmi Desa Pakemitan Kidul
Kecamatan : Ciawi
Kabupaten : Tasikmalaya
Provinsi : Jawa Barat
Telp. /Fax : 0265 – 455111
Email : smk_bkc@yahoo.co.id
Alamat Rumah : Kp. Nyalindung
Kelurahan/Desa : Desa Buniasih
Kecamatan : Kadipaten
Kabupaten : Tasikmalaya
Provinsi : Jawa Barat
Telp. /Fax : 085223807638
Email : aderoni87.ciawi@gmail.com

Pernghargaan (Prestasi) Yang Pernah di Dapat

Demikianlah, biodata ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada rekayasa atau
kebohongan di dalamnya.

Ciawi, 7 Maret 2013

ADE RONI, S.Kom.

NUPTK. 7534765667200003
 SURAT PERJANJIAN KERJASAMA PEMBERIAN BANTUAN
STUDI S2 BAGI GURU SMK

ANTARA

DIREKTUR PEMBINAAN PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

PENDIDIKAN MENENGAH
DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN MENENGAH
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

DENGAN

GURU SMK

NOMOR : ........................../D5.3/LL/2013
TANGGAL : .............................2013

Pada hari ini Kamis tanggal tujuh bulan Maret tahun dua ribu tiga belas, yang bertanda tangan
di bawah ini :

1. Nama : Surya Dharma, MPA, Ph.D

NIP : 195309271979031001
Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran,
Direktorat Pembinaan Pendidik dan Tenaga Kependidikan,
Direktorat Jenderal Pendidikan Menengah, Kementerian
Pendidikan dan Kebudayaan
Alamat : Komplek Kemdikbud, Gedung D Lt 12,
Jl. Jenderal Sudirman, Pintu 1 Senayan, Jakarta Pusat 10270

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Direktorat Pembinaan Pendidik dan Tenaga
Kependidikan, Direktorat Jenderal Pendidikan Menengah, Kementerian Pendidikan dan
Kebudayaan yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. Nama : Ade Roni

Jabatan : Guru SMK Bhakti Kencana Ciawi
Alamat : Jl. Raya Ciawi KM. 20 Kp. Sukaresmi Desa Pakemitan Kidul
Kecamatan Ciawi Kabupaten Tasikmalaya 46156

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama sendiri dengan nomor rekening 1437-01-000089-
50-1 pada Bank BRI Cabang Ciawi yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

dengan ini menyatakan setuju dan sepakat untuk mengikat diri dalam perjanjian kerjasama
kegiatan pemberian bantuan studi sebesar Rp. 10.000.000,- (sepuiuh juta rupiah).
Dengan ketentuan sebagai berikut:

1. PIHAK PERTAMA bersedia untuk memberikan bantuan studi sebesar nilai yang telah
ditetapkan dalam Surat Keputusan Direktur Pembinaan Pendidik dan Tenaga Kependidikan
Pendidikan Menengah tentang Penetapan Calon Penerima Bantuan studi tahun anggaran
 2013 yang dikelola PIHAK KEDUA dengan pembayaran sekaligus melalui rekening PIHAK
KEDUA setelah surat perjanjian kerjasama ditandatangani oleh kedua belah pihak.

2. PIHAK KEDUA bersedia untuk menggunakan dana bantuan ini hanya untuk kegiatan yang
berkaitan dengan penyelesaian perkuliahan S2 (pascasarjana) sesuai dengan syarat-syarat
yang ditetapkan.

3. PIHAK KEDUA wajib memberikan laporan kepada PIHAK PERTAMA mengenai

penggunaan dana bantuan secara menyeluruh dan segala sesuatunya yang berhubungan
dengan perjanjian ini selambat-lambatnya bulan Desember 2013.

4. Biaya pajak dan lain-lain :

a. PiHAK KEDUA bersedia dan sanggup memungut pajak-pajak sehubungan dengan
pelaksanaan kegiatan ini (PPh dan PPn sebagaimana dijelaskan dalam Pedoman
Penerimaan Bantuan studi/Bantuan/Hibah Direktorat Tenaga Kependidikan) yang
kemudian disetorkan langsung ke kas Negara setempat. Foto Copy bukti setor wajib
dilampirkan dalam laporan.
b. PIHAK KEDUA bersedia dan sanggup dibebani biaya materai Rp. 6.000,- (enam ribu
rupiah).

5. Sanksi-sanksi:
Apabila PIHAK KEDUA tidak memenuhi semua kewajiban-kewajiban sebagaimana tersebut
dalam surat perjanjian ini maka PIHAK KEDUA wajib mengembalikan uang Bantuan studi
yang diterima ke rekening Kas Negara.

6. Lain-lain:
Surat perjanjian kerjasama ini dibuat rangkap 2 (dua) dan ditandatangani diatas materai
yang cukup, masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama untuk PIHAK
PERTAMA dan PIHAK KEDUA.

PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,

ADE RONI SURYA DHARMA, MPA, Ph.D

NUPTK. 7534765667200003 NIP. 19530927 197903 1 001
 YAYASAN ADHI GUNA KENCANA
SMK BHAKTI KENCANA CIAWI
Izin Nomor : 421.5/6122/Disdik/2008
Jalan Raya Ciawi Kp. Sukaresmi KM.20 Desa Pakemitan Kidul Kec. Ciawi-Tasikmalaya
Website : www.smkbkc.sch.id E-Mail : smk_bkc@yahoo.co.id

SURAT IZIN MELANJUTKAN PENDIDIKAN

Nomor : 420/429/SMK_BKC/2013

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala SMK Bhakti Kencana Ciawi Kabupaten
Tasikmalaya Provinsi Jawa Barat, dengan ini memberikan izin kepada saudara :

Nama : ADE RONI, S.Kom.

NUPTK : 7534765667200003
Tempat / Tanggal Lahir : Tasikmalaya, 2 Desember 1987
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan Terakhir : S1, Teknik Informatika
Jabatan Saat ini : Guru Mata Pelajaran KKPI
Unit Kerja : SMK Bhakti Kencana Ciawi Kabupaten Tasikmalaya
Alamat Pekerjaan : Jl. Raya Ciawi KM. 20 Kp. Sukaresmi Desa Pakemitan
Kidul
Kecamatan Ciawi Kabupaten Tasikmalaya Telp. (0265)
455111

Untuk mengikuti pendidikan Pasca Sarjana di Universitas Komputer Indonesia

(Unikom) Bandung, surat izin diberikan kepada yang bersangkutan dengan ketentuan :

1. Tidak mengganggu jam kerja di sekolah, namun dalam keadaan tertentu kami dapat
mengizinkan.
2. Semua biaya yang menyangkut kegiatan ini menjadi tanggung jawab yang bersang
kutan.
3. Surat keterangan izin belajar kami berikan sampai pendidikan program S2 selesai.

Demikian surat keterangan izin belajar ini dibuat dan dapat dipergunakan seperlunya.

Ciawi, 15 Maret 2013

Mengetahui,
Kepala Dinas Pendidikan Kepala SMK Bhakti Kencana Ciawi,
Kabupaten Tasikmalaya

H. CECE SURYAMAN, MK., S.Pd. ASEP MAHMUD, S.Pd., M.Pd.

NIP : 19600714 198302 1 006
Pembina Utama Muda