PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

DINAS PENDIDIKAN
Jalan : Agus Salim No.05  0333-424680 Fax 0333-429080
http://pendidikan.banyuwangikab.go.id e_mail:
dispendik@banyuwangikab.go.id
BANYUWANGI – JAWA TIMUR (68418)

B ERITA ACARA PEMERIKSAAN DAN PENGUKURAN BERSAMA (MC 10 0 %)

NOMOR : 602.1/04/429.101/PPK/MC-100%/PAVING_SD_01/2019

KEGIATAN : PAVINGISASI HALAMAN SEKOLAH UNTUK SD NEGERI 2

BANGSRING
LO KAS I : KECAMATAN WONGSOREJO – KABUPATEN BANYUWANGI
NOMOR KONTRAK : 602.1/04/429.101/PPK/MC-100%/PAVING_SD_01/2019
TANGGAL KONTRAK : 08 April 2019
JANGKA WAKTU : 90 (Sembilan Puluh) Hari Kalender
PELAKSANA : CV ASA KITA

Pada hari ini Jum’at tanggal Tujuh Belas bulan Mei tahun Dua Ribu Sembilan Belas, kami yang
bertanda tangan dibawah ini berdasarkan ketentuan Surat Perjanjian Kontrak Konstruksi telah
menyelenggarakan pemeriksaan dan pengukuran terhadap pekerjaan PAVINGISASI HALAMAN
SEKOLAH UNTUK SD NEGERI 2 BANGSRING. Dari hasil kegiatan tersebut diitemukan adanya
perubahan dikarenakan penyesuaian di lapangan. Berikut kami lampirkan MC-100%.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN
1 ANAS BUDIHARTONO Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
.

2 SITI USTADIAH Direktur CV. ASA KITA selaku kontraktor

pelaksana

3 EDY HARIYONO, ST CV. LAWANG SEWU selaku konsultan

pengawas

Mengetahui,
KEPALA DINAS PENDIDIKAN KABID PENDIDIKAN SD
KABUPATEN BANYUWANGI Selaku
Kuasa Pengguna Anggaran /
Pejabat Pembuat Komitmen

Drs . S ULIHTIYONO , M. Pd SURATNO, S.Pd . MM

NIP. 19591011 197907 1 001 Pembina
NIP. 19690806 199403 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS PENDIDIKAN
Jalan : Agus Salim No.05  0333-424680 Fax 0333-429080
http://pendidikan.banyuwangikab.go.id e_mail:
dispendik@banyuwangikab.go.id
BANYUWANGI – JAWA TIMUR (68418)

DAFTAR HADIR

Hari : Jum’at
Tanggal : 17 Mei 2019
Pukul : 09.00 wib
Tempat : Ruang Rapat Dinas Pendidikan Kabupaten Banyuwangi
Acara : Rapat Evaluasi Pelaksanaan Pekerjaan dan Berita Acara MC-100%
Kegiatan : Pavingisasi Halaman Sekolah untuk SD Negeri 2 Bangsring

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

8 8
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS PENDIDIKAN
Jalan : Agus Salim No.05  0333-424680 Fax 0333-429080
http://pendidikan.banyuwangikab.go.id e_mail:
dispendik@banyuwangikab.go.id
BANYUWANGI – JAWA TIMUR (68418)

LAMPIRAN
S U RAT PE R JAN J IAN
JASA KONTRUKSI

NOMOR KONTRAK : 602.1/04/429.101/PPK/PAVING_SD_01/2019

TANGGAL : 08 April 2019
KEGIATAN : PAVINGISASI HALAMAN SEKOLAH UNTUK SD NEGERI 2
BANGSRING
LOKASI : KECAMATAN WONGSOREJO - KABUPATEN BANYUWANGI
NILAI KONTRAK : Rp. 106.368.000,00
KONTRAKTOR PELAKSANA : CV. ASA KITA

BERITA ACARA PEMERIKSAAN DAN PENGUKURAN BERSAMA (MC-0%)

NOMOR : 602.1/04/429.101/PPK/MC-0%/PAVING_SD_01/2019
TGL : 08 April 2019

BERITA ACARA ADDENDUM I

NOMOR : 602.1/04/429.101/PPK/ADD_I/PAVING_SD_01/2019
TGL : 08 April 2019

BERITA ACARA PEMERIKSAAN DAN PENGUKURAN BERSAMA (MC-100%)

NOMOR : 602.1/04/429.101/PPK/MC-100%/PAVING_SD_01/2019
TGL : 17 Mei 2019

Banyuwangi, 16 Mei 2019

 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS PENDIDIKAN
Jalan : Agus Salim No.05  0333-424680 Fax 0333-429080
http://pendidikan.banyuwangikab.go.id e_mail:
dispendik@banyuwangikab.go.id
BANYUWANGI – JAWA TIMUR (68418)

Nomor : 602.1/ /429.101/PPK/PAVING_SD_01/2019 Kepada Yth.

Sifat : Penting Sdr Dir. CV. ASA KITA
Lampiran :- Dir. CV. CANDRADIMUKA
Perihal : Rapat Pre Construction Meeting (PCM) Dir .CV. LAWANG SEWU
Di
BANYUWANGI

Mengharap dengan hormat kehadiran Saudara, besok pada:

Hari : Jum’at
Tanggal : 17 Mei 2019
Pukul : 08.00 wib
Tempat : Ruang Rapat Dinas Pendidikan Kabupaten Banyuwangi
Acara : Rapat Pre Construction Meeting (PCM)
Pekerjaan : Pavingisasi Halaman Sekolah untuk SD Negeri 2 Bangsring

Demikian untuk menjadikan maklum dan atas kehadirannya disampaikan terima kasih.

KABID PENDIDIKAN SD
Selaku Kuasa Pengguna Anggaran /
Pejabat Pembuat Komitmen

SURATNO, S.Pd, MM
Pembina
NIP. 19690806 199403 1 007
 CV. ASA KITA
Banyuwangi, 16 Mei 2019

Nomor : 16/CV.AK/BWI/V/2019 Kepada

Sifat : Penting Yth.
Lampiran : - Plt. KEPALA BIDANG PENDIDINKAN SD DINAS
Perihal : Permohonan Pemeriksaan Fisik 100% PEDIDIKAN KABUPATEN BANYUWANGI
Selaku Kuasa Pengguna Anggaran
Di

BANYUWANGI

Berdasarkan surat perintah kerja (SPMK) yang dikeluarkan oleh Dinas Pendidikan
Kabupaten Banyuwangi Untuk Paket :

Jenis Pekerjaan : Pavingisasi Halaman Sekolah Untuk SD Negeri 2 Bangsring

Lokasi : Kecamatan Wongsorejo – Kabupaten Banyuwangi
No. SPMK : 602.1/04/429.101/PPK/PAVING_SD_01/2019
Tanggal SPMK : 08 April 2019

Yang pelaksanaannya dipercayakan kepada perusahaan kami CV. ASA KITA maka dengan
ini kami memberitahukan bahwa pekerjaan tersebut diatas telah kami laksanakan dengan
baik dan sudah mencapai fisik 100% dengan demikian kami mohon untuk bisa dilakukan
pemeriksaan pekerjaan.

Demikian untuk surat ini kami buat dengan penuh rasa tanggung jawab, atas kerjasamanya
kami sampaikan terima kasih

Banyuwangi, 16 Mei 2019

Hormat Kami,
CV. ASA KITA

SITI USTADIAH
Direktur

Tembusan :
1. Kepala Dinas Pendidikan Kabubaten Banyuwangi
2. Pejabat Pelaksana tekni Kegiatan
3. Konsultan Pengawas “CV. LAWANG SEWU”
4. Bendahara
5. Arsip
 CV. BINTANG MANDIRI
Banyuwangi, 16 Mei 2019

Nomor : 16/CV.LJR/BWI/V/2019 Kepada

Sifat : Penting Yth.
Lampiran : - Plt. KEPALA BIDANG PENDIDINKAN SD DINAS
PEDIDIKAN KABUPATEN BANYUWANGI
Perihal : Permohonan ST-1
Selaku Kuasa Pengguna Anggaran
Di

BANYUWANGI

Berdasarkan surat perintah kerja (SPMK) yang dikeluarkan oleh Dinas Pendidikan
Kabupaten Banyuwangi Untuk Paket :

Jenis Pekerjaan : Pavingisasi Halaman Sekolah Untuk SD Negeri 2 Bangsring

Lokasi : Kecamatan Wongsorejo – Kabupaten Banyuwangi
No. SPMK : 602.1/04/429.101/PPK/PAVING_SD_01/2019
Tanggal SPMK : 08 April 2019

Yang pelaksanaannya dipercayakan kepada perusahaan kami CV. ASA KITA maka dengan
ini kami memberitahukan bahwa pekerjaan tersebut diatas telah kami laksanakan dengan
baik dan sudah mencapai fisik 100% dan dengan selesainya pemeriksaan bersama MC-
100% kami ingin megajukan permohonan Serah Terima ST-1.

Demikian untuk surat ini kami buat dengan penuh rasa tanggung jawab, atas kerjasamanya
kami sampaikan terima kasih

Banyuwangi, 16 Mei 2019

Hormat Kami,
CV. ASA KITA

SITI USTADIAH
Direktur

Tembusan :
1. Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Banyuwangi
2. Pejabat Pelaksana tekni Kegiatan
3. Konsultan Pengawas “CV. LAWANG SEWU”
4. Bendahara
5. Arsip