PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

DINAS PENDIDIKAN
Jalan : Agus Salim No.05  0333-424680 Fax 0333-429080
http://pendidikan.banyuwangikab.go.id e_mail:
dispendik@banyuwangikab.go.id
BANYUWANGI – JAWA TIMUR (68418)

ADDENDUM I
PEMERIKSAAN MC 0%

Kegiatan : Pavingisasi Halaman Sekolah

Pekerjaan : Pavingisasi Halaman Sekolah untuk SD Negeri 2 Bangsring
Lokasi : Kec. Banyuwangi, Kab. Banyuwangi
NO. KONTRAK : 602.1/04/429.101/PPK/PAVING_SD_01/2019
Tanggal : 08 April 2019

NOMOR : 602.1/04/429.101/PPK/MC-0%/PAVING_SD_01/2019
Tanggal : 08 April 2019

Pada hari Senin , tanggal Delapan bulan April tahun Dua Ribu Sembilan Belas,, kami yang
bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : SURATNO, S.Pd.MM

NIP : 19690806 199403 1 007
Jabatan : Kepala Bidang Pendidikan SD Kabupaten Banyuwangi Selaku Kuasa Pengguna
Anggaran
Alamat Kantor : Jalan Agus Salim No.05 Sobo, Kec. Banyuwangi.

Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU

2. Nama : SITI USTADIAH

Jabatan : Direktur CV. ASA KITA
Alamat : Banyuwangi

Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Sesuai Surat Perintah Kerja Nomor : 602.1/04/429.101/PPK/PAVING_SD_01/2019, tanggal 08 April 2019

dan Berita Acara Perubahan/ Adendum Nomor : 602.1/04/429.101/PPK/ADD_1/PAVING_SD_01/2019,
tanggal 08 April 2019.
1. Kedua belah pihak telah sepakat mengadakan perubahan / Adendum pada Surat Perintah Kerja (SPK)
Nomor : 602.1/04/429.101/PPK/PAVING_SD_01/2019, tanggal 08 April 2019, sebagaimana tercantum
dalam lampiran Berita Acara Adendum.
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS PENDIDIKAN
Jalan : Agus Salim No.05  0333-424680 Fax 0333-429080
http://pendidikan.banyuwangikab.go.id e_mail:
dispendik@banyuwangikab.go.id
BANYUWANGI – JAWA TIMUR (68418)

2. Ketentuan-ketentuan lain yang tercantum dalam Surat Perintah Kerja asli tetap berlaku sepanjang tidak
bertentangan dengan Adendum Surat Perintah Kerja ini. Adendum Surat Perintah Kerja ini di anggap
sah apabila telah ditanda tangani oleh kedua belah pihak.
Adendum Surat Perintah Kerja ini beserta lampiran – lampirannya yang merupakan bagian tak terpisahkan
dari Surat Perintah Kerja (SPK) Nomor : 602.1/04/429.101/PPK/PAVING_SD_01/2019, tanggal 08 April 2019,
dibuat dalam rangkap 2 (dua) bermaterai cukup, masing – masing mempunyai kekuatan hukum yang sama,
diperuntukkan pada PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA serta tembusan sebagai tindasan yang
disampaikan kepada :
1. Inspektorat Kabupaten Banyuwangi ............................... 1 rangkap
2. Badan Pengelolaan Keuangan dan Aset Daerah Kab. Banyuwangi ............................... 1 rangkap
3. Bendahara Kegiatan Dinas Pendidikan Kab. Banyuwangi .............................. 1 rangkap
4. Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan ( PPTK ) Dinas Pendidikan
Kab. Banyuwangi .............................. 1 rangkap
5. Bagian Penyusunan Program Dinas Pendidikan Kab. Banyuwangi .............................. 1 rangkap

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

KEPALA BIDANG PENDIDIKAN SD
CV. ASA KITA
Selaku Kuasa Pengguna Anggaran /
Pejabat Pembuat Komitmen

SITI USTADIAH SURATNO, S.Pd.MM

Direktur Pembina
NIP. 19690806 199403 1 007

Mengetahui,
KEPALA DINAS PENDIDIKAN
KABUPATEN BANYUWANGI
Selaku Pengguna Anggaran

Drs. SULIHTIYONO, M.Pd

NIP. 19591011 197907 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS PENDIDIKAN
Jalan : Agus Salim No.05  0333-424680 Fax 0333-429080
http://pendidikan.banyuwangikab.go.id e_mail:
dispendik@banyuwangikab.go.id
BANYUWANGI – JAWA TIMUR (68418)

LAPORAN HASIL
PEMERIKSAAN LAPANGAN
( MC.0%)
NOMOR : 602.1/04/429.101/PPK/MC-0%/PAVING_SD_01/2019
Tanggal : 08 APRIL 2019

KEGIATAN : PAVINGISASI HALAMAN SEKOLAH

PEKERJAAN : PAVINGISASI HALAMAN SEKOLAH UNTUK
SD NEGERI 2 BANGSRING
LOKASI : KEC. WONGSOREJO - KABUPATEN BANYUWANGI
NILAI KONTRAK : Rp. 106.368.000,00
SUMBER DANA : APBD TA. 2019

PELAKSANA : C V . ASA KITA

 BERITA ACARA PEMERIKSAAN BERSAMA
Pekerjaan : Pavingisasi ( MC. 0% )
Halaman Sekolah
untuk SD Negeri 2 Nomor : 602.1/04/429.101/PPK/MC-0/PAVING/SD_01/2019
Bangsring Tanggal : 08 April 2109
Nilai Kegiatan : Rp. 106.368.000,00
Kontraktor : CV ASA KITA
No. Kontrak : 602.1/04/429.101/PPK/PAVING_SD_01/2019
Lokasi : Kec. Wongsorejo Tanggal Kontrak : 08 April 2019
Sumber Dana : APBD 2019 No. SPMK : 602.1/04/429.101/PPK/PAVING_SD_01/2019
Tahun Anggaran : 2019 Tanggal SPMK : 07 April 2019

Pada hari ini Senin tanggal Delapan bulan April Tahun Dua Ribu Sembilan Belas, kami yang bertanda tangan
dibawah ini Kepala Bidang Pendidikan selaku Kuasa Pengguna Anggaran/Pejabat Pembuat Komitmen Pada Dinas Pendidikan
Kabupaten Banyuwangi dan Direktur CV. ASA KITA, berdasarkan ketentuan Dokumen Surat Perintah Kerja, Pelaksana tersebut
diatas telah menyelenggarakan pengukuran bersama (Mutual Check 0%) antara Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK),
Pengawas Lapangan dan Kontraktor dengan hasil pengukuran dituangkan pada daftar perhitungan sebagaimana terlampir ;

1. Pengukuran diikuti oleh :

Pejabat Pembuat Komitmen / Selaku Pengguna Anggaran
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Pengawas Lapangan
Kontraktor Pelaksana
2. Dasar Pengukuran MC. 0% :
Surat Perintah Kerja Nomor : 602.1/04/429.101/PPK/PAVING_SD_01/2019
Tanggal 08 April 2019
3. Hasil Pengukuran dan temuan dilapangan sebagai berikut:
a) Penambahan paving bordes warna K 300 tebal 6 cm
b) Penambahan paving topi uskup K 300 tebal 6 cm K 300
c) Pengurangan paving block K 300 tebal 6 cm
d) Penambahan rabatan

Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditanda tangani bersama, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

CV. ASA KITA Kepala Bidang Pendidikan SD

Kontraktor Pelaksana Selaku Kuasa Pengguna Anggaran/
Pejabat Pembuat Komitmen

Mengetahui SURATNO, S.Pd.MM

SITI USTADIAH
Kepala Dinas Pendidikan Pembina
Direktur
Kabupaten Banyuwangi NIP. 19690806 199403 1 007
Selaku Pengguna Anggaran

Drs. SULIHTIYONO, M.Pd

NIP. 19591011 197907 1 001
 BERITA ACARA PENGUKURAN BERSAMA
(MUTUAL CHECK 0% )

Kegiatan : Pavingisasi Halaman Sekolah

Pekerjaan : Pavingisasi Halaman Sekolah untuk SD Negeri 2 Bangsring

Lokasi : Kec. Wongsorejo

Nomor Kontrak : 602.1/04/429.101/PPK/PAVING_SD_01/2019

Tanggal Kontrak : 10 April 2018

Pelaksana : CV BINTANG MANDIRI

Pada hari Senin tanggal Delapan bulan April Tahun Dua Ribu Sembilan Belas, kami yang bertanda tangan di bawah ini
Kepala Bidang Pendidikan SD Kabupaten Banyuwangi Selaku Kuasa Pengguna Anggaran Pavingisasi Halaman Sekolah untuk
SD Negeri 2 Bangsring dan Direktur CV. ASA KITA berdasarkan Surat Perjanjian Kerja di atas telah mengadakan Pengukuran
Bersama (Mutual Check 0%) terhadap volume kegiatan.

Hasil pengukuran bersama dapat disampaikan sebagai berikut :

a) Penambahan paving bordes warna K 300 tebal 6 cm

b) Penambahan paving topi uskup K 300 tebal 6 cm K 300
c) Pengurangan paving block K 300 tebal 6 cm
d) Penambahan rabatan

Demikian Berita Acara ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

CV. ASA KITA Kepala Bidang Pendidikan SD

Kontraktor Pelaksana Selaku Kuasa Pengguna Anggaran/
Pejabat Pembuat Komitmen

SITI USTADIAH SURATNO, S.Pd.MM

Direktur Pembina
NIP. 19690806 199403 1 007