PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

PENDIDIKAN ANAK USIA DINI
KB MELATI
DESA KARANG TIRTA KECAMATAN LALAN
Alamat : Desa Karang Tirta, Kecamatan Lalan, Kabupaten Musi Banyuasin,
Propinsi Sumatera Selatan NPSN : 69924360

SURAT PENGANTAR
Nomor : 421.9/........../KB/MELATI/XII/2019

Kepada Yth. :

Bupati Musi Banyuasin

Cq. Kepala Badan Pengelola
Keuangan dan Aset Daerah
Kabupaten Musi Banyuasin
di-
SEKAYU

No. Isi Surat Jumlah Keterangan

1. Laporan Realisasi Penggunaan Dana Hibah/Bansos 1 Berkas Untuk Bahan Periksa

Tahun Anggaran 2019 (Tahap I dan Tahap II);

2. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Penggunaan

Dana Hibah/Bansos Tahun Anggaran 2019.

Karang Tirta, 31 Desember 2019

Kepala/Pengelola
KB MELATI

JAMI’AN, S.Pd., M.Si

 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
PENDIDIKAN ANAK USIA DINI
KB MELATI
DESA KARANG TIRTA KECAMATAN LALAN
Alamat : Desa Karang Tirta, Kecamatan Lalan, Kabupaten Musi Banyuasin,
Propinsi Sumatera Selatan NPSN : 69924360

Karang Tirta, 31 Desember 2019

Nomor : 421.9/........../KB/MELATI/XII/2019
Lampiran : 1 (Satu) Bendel
Perihal : Laporan Pertanggungjawaban
Penggunaan Dana Hibah Tahun 2019

Kepada :
Yth. Bupati Musi Banyuasin
Cq. Kepala Badan Pengelola
Keuangan dan Aset Daerah
Kabupaten Musi Banyuasin
di
SEKAYU
Dengan ini kami JAMI’AN, S.Pd., M.Si sesuai Naskah Perjanjian Hibah (NPHD)
antara Pemerintah Kabupaten Musi Banyuasin dengan KB MELATI Kabupaten
Musi Banyuasin Nomor : ............................./2019 Tanggal ........................ 2019
dan Surat Perintah Pencairan Dana (SP2D) Nomor : ............................../2019
Tanggal .................................... 2019,

Berdasarkan Peraturan Bupati Musi Banyuasin No : 01 Tahun 2012 Tanggal 02

Januari 2012 tentang Tata Cara Penganggaran, Pelaksanaan dan
Penatausahaan, Pertanggungjawaban Pemberian Bantuan Subsidi, Hibah,
Bantuan Sosial, Bantuan Keuangan dan Belanja Tidak Terduga Kabupaten Musi
Banyuasin dan Peraturan Bupati Musi Banyuasin No : 11 Tahun 2013 tentang
Perubahan atas Peraturan Bupati Musi Banyuasin No : 01 Tahun 2012. Tata
Cara Penganggaran, Pelaksanaan dan Penatausahaan, Pertanggungjawaban
Pemberian Bantuan Subsidi, Hibah, Bantuan Sosial, Bantuan Keuangan dan
Belanja Tidak Terduga Kabupaten Musi Banyuasin dan Peraturan Bupati Nomor
53 tentang Standar Operasional Prosedur (SOP) pemberian Hibah dan Bantuan
Sosial yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
Kabupaten Musi Banyuasin, kami selaku penerima hibah/bantuan sosial
Menyampaikan Laporan Pertanggungjawaban atas Penggunaan Dana Hibah
yang diterima dari APBD Kabupaten Musi Banyuasin Tahun Anggaran 2019
sebesar :

Tahap I : Rp8.400.000,00 ( Delapan Juta Empat Ratus Ribu Rupiah)

Tahap II : Rp5.700.000,00 ( Lima Juta Tujuh Ratus Ribu Rupiah)
Jumlah : Rp14.100.000,00 ( Empat Belas Juta Seratus Ribu Rupiah)
yang meliputi :
a. Laporan Realisasi Penggunaan Dana Hibah/Bansos Tahun Anggaran 2019
(Tahap I dan Tahap II);
b. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Penggunaan Dana Hibah/Bansos.
Demikian Surat Pertanggungjawaban ini dibuat atas perhatiannya disampaikan
terima kasih.

Kepala/Pengelola, Bendahara,
KB MELATI KB MELATI

JAMI’AN, S.Pd., M.Si SUKANTI

 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
PENDIDIKAN ANAK USIA DINI
KB MELATI
DESA KARANG TIRTA KECAMATAN LALAN
Alamat : Desa Karang Tirta, Kecamatan Lalan, Kabupaten Musi Banyuasin,
Propinsi Sumatera Selatan NPSN : 69924360

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB PENGGUNAAN HIBAH

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : JAMI’AN, S.Pd., M.Si
No. Identitas KTP : 1606110105700002
Alamat Organisasi : Desa Karang Tirta, Kecamatan Lalan, Kabupaten Musi
Banyuasin
Jabatan : Kepala Sekolah/Pengelola
Bertindak untuk : KB MELATI
Dengan ini menyatakan bahwa saya sebagai penerima Dana Hibah telah
menggunakan dana hibah tersebut sesuai dengan Proposal Hibah dan Naskah
Perjanjian Hibah Daerah (NPHD) serta pelaksanaannya telah mematuhi
Peraturan Bupati Musi Banyuasin No : 01 Tahun 2012 Tanggal 02 Januari
2012 tentang Tata Cara Penganggaran, Pelaksanaan dan Penatausahaan,
Pertanggungjawaban Pemberian Bantuan Subsidi, Hibah, Bantuan Sosial,
Bantuan Keuangan dan Belanja Tidak Terduga Kabupaten Musi Banyuasin
dan Peraturan Bupati No : 11 Tahun 2013 tentang Perubahan atas Peraturan
Bupati Musi Banyuasin No : 01 Tahun 2012 Tata Cara Penganggaran,
Pelaksanaan dan Penatausahaan, Pertanggungjawaban Pemberian Bantuan
Subsidi, Hibah, Bantuan Sosial, Bantuan Keuangan dan Belanja Tidak
Terduga dan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku serta saya
bertanggung jawab mutlak penggunaan dana hibah dimaksud.
Apabila di kemudian hari diketahui terjadi penyimpangan dalam
penggunaannya sehingga kemudian menimbulkan kerugian daerah, maka
saya bersedia mengganti dan menyetorkan kerugian tersebut ke kas daerah
serta bersedia menerima sanksi sesuai perundang-undangan yang berlaku.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa
tanggung jawab serta untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Karang Tirta, 31 Desember 2019
Kepala/Pengelola,
KB MELATI

Meterai Rp6000

JAMI’AN, S.Pd., M.Si

 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
PENDIDIKAN ANAK USIA DINI
KB MELATI
DESA KARANG TIRTA KECAMATAN LALAN
Alamat : Desa Karang Tirta, Kecamatan Lalan, Kabupaten Musi Banyuasin,
Propinsi Sumatera Selatan NPSN : 69924360

LAPORAN REALISASI PENGGUNAAN DANA HIBAH/BANSOS

TAHUN ANGGARAN 2019
TAHAP I

No Tanggal Uraian Anggaran Penerimaan Pengeluaran Saldo

1 29/06/2019 Kegiatan Pembelajaran dan Bermain (50%) Rp 8.400.000,00 Rp 4.200.000,00 Rp -

Dana Alokasi Khusus Non Fisik
Bantuan Operasional
Penyelenggaraan Pendidikan Anak
2 29/06/2019 Kegiatan Pendukung (35%) Usia Dini (BOP PAUD) Tahun 2019 Rp 2.940.000,00
Tahap I Sebesar :
Rp8.400.000,00
3 29/06/2019 Kegiatan Lainnya (15%) Rp 1.260.000,00

Jumlah Total Rp8.400.000,00 Rp 8.400.000,00 Rp 8.400.000,00 Rp -

Karang Tirta, 29 Juni 2019

Kepala/Pengelola, Bendahara,
KB MELATI KB MELATI

JAMI’AN, S.Pd., M.Si SUKANTI

 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
PENDIDIKAN ANAK USIA DINI
KB MELATI
DESA KARANG TIRTA KECAMATAN LALAN
Alamat : Desa Karang Tirta, Kecamatan Lalan, Kabupaten Musi Banyuasin,
Propinsi Sumatera Selatan NPSN : 69924360

LAPORAN REALISASI PENGGUNAAN DANA HIBAH/BANSOS

TAHUN ANGGARAN 2019
TAHAP II

No Tanggal Uraian Anggaran Penerimaan Pengeluaran Saldo

1 31/12/2019 Kegiatan Pembelajaran dan Bermain (50%) Rp 5.700.000,00 Rp 2.850.000,00 Rp -

Dana Alokasi Khusus Non Fisik
Bantuan Operasional Penyelenggaraan
2 31/12/2019 Kegiatan Pendukung (35%) Pendidikan Anak Usia Dini (BOP PAUD) Rp 1.995.000,00
Tahun 2019 Tahap II Sebesar :
Rp5.700.000,00
3 31/12/2019 Kegiatan Lainnya (15%) Rp 855.000,00

Jumlah Total Rp5.700.000,00 Rp 5.700.000,00 Rp 5.700.000,00 Rp -

Karang Tirta, 31 Desember 2019

Kepala/Pengelola, Bendahara,
KB MELATI KB MELATI

JAMI’AN, S.Pd., M.Si SUKANTI

 LAPORAN REALISASI PENGGUNAAN DANA BANTUAN OPERASIONAL
PENYELENGGARAAN PENDIDIKAN ANAK USIA DINI (PAUD)
KABUPATEN MUSI BANYUASIN
TAHUN ANGGARAN 2019
TAHAP I

Jenis Lembaga : Kelompok Bermain

Jumlah Jumlah Dana yang
No Nama Lembaga NPSN Kecamatan Desa
Siswa Diterima
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

1 KB MELATI 69924360 LALAN KARANG TIRTA 28 Rp8.400.000,00

Permasalahan
Persen
No Realisasi Penggunaan Dana BOP PAUD Jumlah dalam Penyaluran
tase
Dana BOP PAUD

(1) (2) (3) (4) (5)

1 Kegiatan Pembelajaran dan Bermain Rp 4.200.000,00
Bahan pembelajaran peserta didik yang
1.1 dibutuhkan sesuai dengan kegiatan, tematik Rp 1.890.000,00
(45%); 50%
1.2 Penyediaan Alat Permainan Edukatif (APE) (40%); Rp 1.680.000,00

1.3 Penyediaan alat mengajar bagi pendidik (15%). Rp 630.000,00

2 Kegiatan Pendukung Pembelajaran Rp 2.940.000,00

2.1 Penyediaan makanan tambahan; Rp 504.000,00

Pembelian alat-alat Deteksi Dini Tumbuh

Kembang (DDTK), pembelian obat-obatan ringan,
2.2 Rp 126.000,00
dan isi kotak Pertolongan Pertama Pada
Kecelakaan (P3K); 35% NIHIL

Kegiatan pertemuan dengan orang tua/wali

2.3 Rp 420.000,00
murid (kegiatan parenting);

2.4 Memberi transport pendidik; Rp 1.350.000,00

2.5 Penyediaan buku administrasi. Rp 540.000,00

3 Kegiatan Lainnya Rp 1.260.000,00

3.1 Perawatan sarana dan prasarana; Rp 810.000,00

15%
3.2 Dukungan penyediaan alat-alat publikasi PAUD; Rp 150.000,00

3.3 Langganan listrik, telepon/internet, air. Rp 300.000,00

TOTAL Rp 8.400.000,00 100%

Musi Banyuasin, 29 Juni 2019

Kepala/Pengelola KB MELATI

JAMI’AN, S.Pd., M.Si

 LAPORAN REALISASI PENGGUNAAN DANA BANTUAN OPERASIONAL
PENYELENGGARAAN PENDIDIKAN ANAK USIA DINI (PAUD)
KABUPATEN MUSI BANYUASIN
TAHUN ANGGARAN 2019
TAHAP II

Jenis Lembaga : Kelompok Bermain

Jumlah Jumlah Dana yang
No Nama Lembaga NPSN Kecamatan Desa
Siswa Diterima
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

1 KB MELATI 69924360 LALAN KARANG TIRTA 19 Rp5.700.000,00

Permasalahan
Persen
No Realisasi Penggunaan Dana BOP PAUD Jumlah dalam Penyaluran
tase
Dana BOP PAUD

(1) (2) (3) (4) (5)

1 Kegiatan Pembelajaran dan Bermain Rp 2.850.000,00
Bahan pembelajaran peserta didik yang
1.1 dibutuhkan sesuai dengan kegiatan, tematik Rp 1.282.500,00
(45%); 50%
1.2 Penyediaan Alat Permainan Edukatif (APE) (40%); Rp 1.140.000,00

1.3 Penyediaan alat mengajar bagi pendidik (15%). Rp 427.500,00

2 Kegiatan Pendukung Pembelajaran Rp 1.995.000,00

2.1 Penyediaan makanan tambahan; Rp 342.000,00

Pembelian alat-alat Deteksi Dini Tumbuh

Kembang (DDTK), pembelian obat-obatan ringan,
2.2 Rp 94.000,00
dan isi kotak Pertolongan Pertama Pada
Kecelakaan (P3K); 35% NIHIL

Kegiatan pertemuan dengan orang tua/wali

2.3 Rp 285.000,00
murid (kegiatan parenting);

2.4 Memberi transport pendidik; Rp 720.000,00

2.5 Penyediaan buku administrasi. Rp 554.000,00

3 Kegiatan Lainnya Rp 855.000,00

3.1 Perawatan sarana dan prasarana; Rp 375.000,00

15%
3.2 Dukungan penyediaan alat-alat publikasi PAUD; Rp 150.000,00

3.3 Langganan listrik, telepon/internet, air. Rp 330.000,00

TOTAL Rp 5.700.000,00 100%

Musi Banyuasin, 31 Desember 2019

Kepala/Pengelola KB MELATI

JAMI’AN, S.Pd., M.Si