PROPOSAL

PROGRAM PEMBANGUNAN JAMBAN KELUARGA

TAHUN ANGGARAN 2023

KELOMPOK SWADAYA MASYARAKAT ( KSM )

MAKMUR SENTOSA

DESA PELEYAN
KECAMATAN KAPONGAN
KABUPATEN SITUBONDO
 KELOMPOK SWADAYA MASYARAKAT ( KSM )
MAKMUR SENTOSA
DESA PELEYAN KECAMATAN KAPONGAN
KABUPATEN SITUBONDO

Situbondo, 28 Februari 2023

Kepada :
Yth. BAPAK BUPATI SITUBONDO
Di -
SITUBONDO

SURAT PENGANTAR
Nomor : 01/ KSM M.S / II /2023

NO URAIAN BANYAKNYA KETERANGAN

1 Proposal Program Pembangunan 1 (satu) Berkas Disampaikan dengan

Jamban Keluarga di Desa Peleyan hormat untuk menjadi
Kecamatan Kapongan Kabupaten periksa
Situbondo Tahun Anggaran 2023

Ketua
KSM Makmur Sentosa

JAILANI
 KELOMPOK SWADAYA MASYARAKAT ( KSM )
MAKMUR SENTOSA
DESA PELEYAN KECAMATAN KAPONGAN
KABUPATEN SITUBONDO

Situbondo, 28 Februari 2023

Nomor : 02/ KSM M.S / II /2023 Kepada :

Lampiran : 1 (Satu) Berkas Yth. BAPAK BUPATI SITUBONDO
Hal : Permohonan Program Di –
Pembangunan Jamban Keluarga SITUBONDO
Tahun Anggaran 2023

Sehubungan dengan adanya kegiatan peningkatan akses jamban sehat untuk

masyarakat miskin, kami Kelompok Swadaya Masyarakat (KSM) MAKMUR
SENTOS Desa Peleyan Kecamatan Kapongan Kabupaten Situbondo bermaksud
mengajukan permohonan bantuan sosial berupa bantuan pembangunan jamban
keluarga.

Demikian permohonan ini atas perkenan dan bantuan Bapak Bupati

Situbondo kami ucapkan terima kasih.

Kelompok Swadaya Masyarakat Makmur Sentosa

Desa Peleyan Kecamatan Kapongan Kabupaten Situbondo

KETUA SEKRETARIS

JAILANI LIMNAWATI
Mengetahui,
CAMAT KAPONGAN KEPALA DESA PELEYAN

ANDY FITRIONO,S.Sos MUHAMMAD YASIN

NIP. 19701130 199703 1 004

Tembusan Kepada Yth :

1. Dinkes
2. Bappeda
3. BKAD
4. Arsip
 KELOMPOK SWADAYA MASYARAKAT ( KSM )
MAKMUR SENTOSA
DESA PELEYAN KECAMATAN KAPONGAN
KABUPATEN SITUBONDO

A. PENDAHULUAN

1. LATAR BELAKANG
Jamban Keluarga merupakan kebutuhan mendasar yang belum menjadi prioritas
bagi masyarakat untuk dipenuhi karena masih kurangnya pengetahuan, kesadaran
masyarakat dan kurangnya sarana pendukung di masyarakat sehingga masih perlu peran
pemerintah untuk mengatasinya.
Desa Peleyan secara administrative masuk dalam wilayah Kecamatan Kapongan
Kabupaten Situbondo yang berbatasan dengan :
Sebelah Utara : Desa Laut jawa
Sebelah Barat : Desa Demung
Sebelah Selatan : Desa Dawuhan
Sebelah Timur : Desa Buduan
Desa Peleyan memiliki luas wilayah ± 3494 Ha terdiri dari 4 Dusun yaitu Dusun
Janti, Dusun Mandagin, Dusun Pesisir, Dusun Ketah Utara dan Jumlah Penduduk ±
13660 Jiwa terdiri dari ± 10677 KK dan mata pencaharian atau pekerjaan masyarakat Desa
Ketah sebagian besar memiliki pekerjaan Petani dan Buruh Tani.
Pengetahuan masyarakat akan pentingnya program Pola Hidup Bersih dan Sehat
masih sangat minim diketahui dan belum di dilaksanakan dengan baik oleh masyarakat,
terlebih Kesehatan Lingkungan dan Kesehatan Masyarakat akan pentingnya Jamban Sehat
yang baik masih sangat kurang dipahami, terlebih bagi keluarga tidak mampu (RTM) di
Desa Peleyan masih banyak keluarga yang belum memiliki jamban serta penampungan
limbah yang baik dan untuk sarana RTM yang akan buang air besar belum teratur atau
belum memenuhi standar kesehatan yang baik.
Akses pemanfaatan jamban sehat terhadap perilaku Buang Air Besar (BAB) yang
sehat di Desa Peleyan adalah 32, 4 % sehingga untuk mencapai kondisi Desa Peleyan yang
terbebas dari buang air besar sembarangan perlu intervensi berupa peningkatan
pengetahuan dan perubahan perilaku tentang buang air besar ( BAB ) yang benar sehat,
dan pembangunan sarana jamban sehat.
Permasalahan kemiskinan merupakan masalah yang harus ditangani secara lintas
sektoral, berkesinambungan dan sinergis, hal ini dikarenakan masalah kemiskinan
merupakan sumber dan berkembangnya permasalahan sosial, yang salah satunya adalah
lanjut usia terlantar

oleh karena itu kemiskinan harus ditangani secara serius baik oleh pemerintah maupun
masyarakat.
 Kemajuan perkembangan ekonomi tidakakan ada artinya jika kelompok rentan
Penyandang Masalah Kesejahteraan Sosial (PMKS) tidak terlayani dengan baik, bahkan
muncul anggapan bahwa “Kemerdekaan adalah sekedar lepas dari penjajahan seharusnya
juga lepas dari kemiskinan” Untuk itu pembangunan bidang ekonomi harus dikembangkan
bersama pembangunan kesejahteraan sosial halini selaras dengan pernyataan “ bahwa
pembangunan ekonomi adalah juga pembangunan sosial, tidak ada yang utama diantara
keduanya” pembangunan ekonomi sangat mempengaruhi tingkat kemakmuran suatu
Negara, pembangunan ekonomi yang sepenuhnya diserahkan pada mikanisme pasar, tidak
akan mampu menjamin kesejahteraan sosial pada masyarakatnya. Pengalaman Negara
maju dan berkembang yang hanya memperioritaskan pada perkembangan ekonomi banyak
yang gagal menciptakan pemerataan dan menimbulkan kesenjangan sosial yang pada
akhirnya menimbulkan masalah kemiskinan.
Angka kemiskinan akan lebih besar lagi jika dalam katagori kemiskinan
dimaksudkan adalah fakir miskin yang kini jumlahnya makin hari cenderung makin
bertambah. Secara umum kondisi fakir miskin lebih memperihatinkan ketimbang orang
miskin.Selain memiliki kekurangan pangan, sandang dan papan kelompok rentan
(vulnerable group) ini mengalami pula keterlantaran psikologis, sosial dan politik.
Pada hakekatnya kelompok fakir miskin ini tidak dapat mencapai kualitas hidup
dan kondisi yang memadai karena :
a. Terbatasnya sarana dan prasarana;
b. Sumber daya alam yang terbatas serta faktor-faktor yang mendukung
pengelolaannya;
c. Rendahnya tingkat pendidikan baik formal maupun informal yang dimiliki;
d. Rendahnya akses kesejahteraan sosial lainnya.

2. MAKSUD DAN TUJUAN

Maksud dan tujuan pengajuan permohonan Program ini adalah dalam rangka
meningkatkan derajad kesehatan masyarakat dan merubah perilaku hidup bersih
masyarakat Desa Peleyan Kecamatan Kapongan Kabupaten Situbondo melalui
peningkatan akses jamban keluarga untuk masyarakat miskin berupa bangunan
jamban keluarga sebanyak 4 unit jamban

B. RENCANA PEMANFAATAN
Kegiatan yang kami usulkan yaitu berupa bangunan jamban keluarga sehingga dapat
dimanfaatkan oleh anggota keluarganya.

C. WAKTU DAN LOKASI

Waktu Pelaksanaan : Tahun 2023
 Lokasi : Desa Peleyan

D. JENIS YANG DI USULKAN

Jenis yang diusulkan yaitu hibah uang dengan berupa bangunan jamban keluarga

E. NILAI / RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)

Anggaran 1 unit bangunan jamban keluarga yaitu Rp. 3.500.000,- dengan rincian
terlampir.

F. PENUTUP
Demikian proposal program pembangunan jamban keluarga ini di Desa Peleyan
Kecamatan Kapongan Kabupaten Situbondo ini dibuat agar dapatnya dipergunakan
sebagai bahan pertimbangan dalam menentukan kebijakan program kegiatan dan strategi
yang akan dilaksanakan.

Situbondo, 28 Februari 2023

Kelompok Swadaya Masyarakat Makmur Sentosa

Desa Peleyan Kecamatan Kapongan Kabupaten Situbondo

KETUA SEKRETARIS

JAILANI LIMNAWATI
Mengetahui,
CAMAT KAPONGAN KEPALA DESA PELEYAN

ANDY FITRIONO,S.Sos MUHAMMAD YASIN

NIP. 19701130 199703 1 004

KELOMPOK SWADAYA MASYARAKAT ( KSM )

MAKMUR SENTOSA
 DESA PELEYAN KECAMATAN KAPONGAN
KABUPATEN SITUBONDO

FOTO KTP PENGURUS

KELOMPOK SWADAYA MASYARAKAT (KSM)
MAKMUR SENTOSA

1. KETUA

2. SEKRETARIS

3. BENDAHARA

PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

KECAMATAN KAPONGAN
KANTOR DESA PELEYAN
 Jln. Purbakala No. 01 Peleyan Kapongan Situbondo 68362

KEPUTUSAN KEPALA DESA PELEYAN

KECAMATAN KAPONGAN KABUPATEN SITUBONDO
NOMOR : 188/ 802 /431.513.9.8/2023

TENTANG
KELOMPOK SWADAYA MASYARAKAT (KSM) “ MAKMUR SENTOSA”
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA DESA PELEYAN

Menimbang : a. Bahwa di Desa Peleyan, masih belum adanya jamban sehat disetiap
rumah warga, yang perlu mendapat perhatian baik dari Pemerintah
Desa, Pemerintah Kabupaten, dan Instansi/Dinas terkait untuk
mengatasinya
b. Bahwa dalam rangka pemenuhan hak atas jamban warga Desa
Peleyan pelaksanaan pembangunan jamban keluarga yang tergolong
Sangat Miskin dan atau Miskin Desa Peleyan, maka dipandang
perlu membentuk Kelompok Swadaya Masyarakat di Desa Peleyan
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
huruf “a”dan”b” maka dipandang perlu menetapkan keputusan
Kepala Desa tentang pembentukan Kelompok Swadaya Masyarakat
(KSM)
Bahwa nama-nama yang tercantum sebagai pengurus sebagaimana
tersebut dalam lampiran keputusan ini, dipandang cakap dan
mampu menjalankan tugas sesuai dengan tujuan dibentuknya
kelompok swadaya masyarakat (KSM)

Mengingat : 1. Undang – undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran

Negara Republik Indonesia Nomor 5494)
Undang-undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang keuangan Negara
(Lembaran Negara Repuplik Indonesia Nomor 47) tambahan
Lembaran Nrgara Republik Indonesia Nomor 486;
Undang – undang Nomor 1 Tahun 2005 (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 5,Tambahan Lembaran
Negara Repuplik Indonesia Nomor 4355)

Memperhatikan : Hasil Musyawarah pembentukan Kelompok Swadaya Masyarakat

(KSM) Desa Peleyan tanggal 22 Februari 2023

MEMUTUSKAN

KESATU : Membentuk Kelompok Swadaya Masyarakat (KSM) yang diberi

nama KSM “MAKMUR SENTOSA”
KEDUA : Menetapkan Nama – nama sebagaimana Lampiran sebagai
 Pengurus Kelompok Swadaya Masyarakat (KSM) ”MAKMUR
SENTOSA”
KETIGA : Memberikan tugas kewenangan kepada Kelompok Swadaya
Masyarakat (KSM) “MAKMUR SENTOSA” untuk
mengkoordinasi Program Pembangunan Bantuan Jamban Sehat di
Desa Peleyan, mulai dari perencanaan, pelaksanaan, pengendalian
monitoring dan evaluasi pelaksanaan pembangunan jamban
keluraga
KEEMPAT : Kelompok Swadaya Masyarakat (KSM) “MAKMUR SENTOSA”
dalam menjalankan tugasnya bertanggung jawab atas seluruh
kegiatan kelompok kepada Kepala Desa Peleyan Kecamatan
Kapongan Kabupaten Situbondo
KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak Tanggal ditetapkan, apabila dikemudian
hari terdapat kekeliruan dalam penetapan keputusan ini maka akan
diadakan pembetulan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Peleyan
Pada Tanggal 23 Februari 2023
Kepala Desa Peleyan

MUHAMMAD YASIN

Salinan Keputusan Ini Disampaikan Kepada Yth. :

1. Sdr. Camat Kapongan
2. Sdr. Ketua BPD Desa Peleyan
3. Sdr. Tim Yang Bersangkutan
4. Arsip

Lampiran : Keputusan Kepala Desa Peleyan

Nomor : 188/ 802 /431.513.9.8/2023
Tanggal : 23 Februari 2023

SUSUNAN PENGURUS
KELOMPOK SWADAYA MASYARAKAT (KSM) MAKMUR SENTOSA
PELINDUNG : Camat KAPONGAN
PENASEHAT : Kepala Desa PELEYAN
KETUA : JAILANI
SEKRETARIS : LIMNAWATI
BENDAHARA : PURNIAWAN
SEKSI :
1. PERENCANAAN : ACHMAD GAFIR
2. PELAKSANAAN : DENI SANADI
3. PENGAWASAN : YUDIK ROFIQO
4. SEKSI PENGADAAN : ARIFANDI

Ditetapkan di Peleyan
Pada Tanggal 23 Februari 2023
Kepala Desa Peleyan

MUHAMMAD YASIN

KELOMPOK SWADAYA MASYARAKAT ( KSM )

MAKMUR SENTOSA
DESA PELEYAN KECAMATAN KAPONGAN
KABUPATEN SITUBONDO
 FOTO NPWP DAN BUKU TABUNGAN
KELOMPOK SWADAYA MASYARAKAT (KSM)
MAKMUR SENTOSA

1. NPWP

2. BUKU TABUNGAN

PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

KECAMATAN KAPONGAN
KANTOR DESA PELEYAN
Jln. Purbakala No. 01 Peleyan Kapongan Situbondo 68362

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 470/ 802 /431.513.9.8/2023

Yang bertandatangan dibawah ini kami Kepala Desa Peleyan Kecamatan Kapongan
Kabupaten Situbondo menyatakan dengan sebenarrnya bahwa :
 Nama KSM : MAKMUR SENTOSA

Ketua : JAILANI

Alamat : Kp. Peleyan RT.002/RW.004 Desa Peleyan

Kecamatan Kapongan Kabupaten Situbondo

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa KSM MAKMUR SENTOSA tersebut diatas

adalah KSM yang berdomisili di Desa Peleyan Kecamatan Kapongan Kabupaten Situbondo. Surat
keterangan ini diberikan Kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Situbondo, 24 Februari 2023

Kepala Desa Peleyan

MUHAMMAD YASIN

KELOMPOK SWADAYA MASYARAKAT ( KSM )

MAKMUR SENTOSA
DESA PELEYAN KECAMATAN KAPONGAN
KABUPATEN SITUBONDO

SUSUNAN PENGURUS
KELOMPOK SWADAYA MASYARAKAT (KSM) MAKMUR SENTOSA

Penasehat : Kepala Desa Peleyan

Seksi-seksi terdiri dari :
2. Seksi Pelaksanaan : DENI SANADI
3. Seksi Pengawasan : YUDIK ROFIQO
4. Seksi Pengadaan : ARIFANDI

KETUA SEKRETARIS

JAILANI LIMNAWATI
Mengetahui,
CAMAT KAPONGAN KEPALA DESA JATISARI

ANDY FITRIONO,S.Sos MUHAMMAD YASIN

NIP. 19701130 199703 1 004
 DAFTAR PENERIMA BANTUAN JAMBAN KELUARGA
KELOMPOK SWADAYA MASYARAKAT (KSM) MAKMUR SENTOSA

Hubungan
dengan UMU Status
No NO KK NIK Alamat Nama Jenis Kelamin TGL LAHIR Pekerjaan Pendidikan
Kepala R (TH) Kawin
Keluarga
Tidak/
KP.PELEYAN ARDANI RT.03 Kepala Cerai Tidak/belum
1 3512100811056495 3512104107480192 JETIMA Perempuan 7/1/1948 74 belum
RW.07 Keluarga Mati sekolah
bekerja
Tidak/
KP.PELEYAN ARDANI RT.02 Kepala Cerai Tidak/belum
2 3512102205080238 3512105112500006 B. MARKUS Perempuan 12/11/1950 71 belum
RW.07 Keluarga Mati sekolah
bekerja
KP.PELEYAN ARDANI RT.03 Kepala Pekerja Tamat
3 3512100811056493 3512100806680003 DODON Laki-laki 6/8/1968 1 55 Kawin
RW.07 Keluarga Lepas SD/sederajat
KP.PELEYAN UTARA RT.02- Kepala Pekerja Tamat
4 3512100811050902 3512101011770001 JUFRI Laki-laki 11/10/1977 80 Kawin
RW.05 Keluarga Lepas SD/sederajat

MENGETAHUI KETUA
KEPALA DESA PELEYAN KSM MAKMUR SENTOSA

MUHAMMAD YASIN JAILANI

 KELOMPOK SWADAYA MASYARAKAT ( KSM )
MAKMUR SENTOSA
DESA PELEYAN KECAMATAN KAPONGAN
KABUPATEN SITUBONDO

RAB KEBUTUHAN PEMBANGUNAN

JAMBAN KELUARGA DAERAH PERKOTAAN
N
O URAIAN JUMLAH SATUAN HARGA TOTAL
BAHAN
1 Semen 5 Sak Rp 56.000,00 Rp 280.000,00
2 Pasir 2 Pick up Rp 150.000,00 Rp 300.000,00
3 Closed 1 Buah Rp 160.000,00 Rp 160.000,00
4 Bata Ringan 70 Biji Rp 10.000,00 Rp 700.000,00
5 Lem Bata Ringan 1 Buah Rp 80.000,00 Rp 80.000,00
6 Pipa PVC 3" 1 Lonjor Rp 105.000,00 Rp 105.000,00
7 Pipa PVC 2" 1 Lonjor Rp 75.000,00 Rp 75.000,00
8 papan nama 1 Lonjor Rp 25.000,00 Rp 25.000,00
9 Besi Beton 8" 2 Lonjor Rp 65.000,00 Rp 130.000,00
10 Knee 3" (PVC) 1 Buah Rp 14.000,00 Rp 14.000,00
11 Knee 2" (PVC) 1 Buah Rp 10.000,00 Rp 10.000,00
12 Tee 2" (PVC) 2 Buah Rp 10.000,00 Rp 20.000,00
13 Papan Cor 3 Lembar Rp 11.000,00 Rp 33.000,00
14 Lem PVC 1 Buah Rp 9.000,00 Rp 9.000,00
15 Avour 1 Buah Rp 25.000,00 Rp 25.000,00
16 Asbes 2 Lembar Rp 90.000,00 Rp 180.000,00
17 Pintu 1 Buah Rp 300.000,00 Rp 300.000,00
Jumlah Bahan Rp 2.446.000,00
UPAH KERJA
1 Ongkos Tukang 3 Hari Rp 100.000,00 Rp 300.000,00
Ongkos Kuli (2 org x 3
2 hari) 6 Hari Rp 95.000,00 Rp 570.000,00
3 Upah Mandor 1 Hari Rp 100.000,00 Rp 100.000,00
Jumlah Upah Rp 970.000,00
BOP
1 Fotocopy 150 lembar Rp 300,00 Rp 45.000,00
2 ATK 1 Paket Rp 39.000,00 Rp 39.000,00
Jumlah Rp 84.000,00
Jumlah Total Rp 3.500.000,00
Jumlah 1 x 4 unit Rp 14.000.000,00

MENGETAHUI KETUA
KEPALA DESA PELEYAN KSM MAKMUR SENTOSA

MUHAMMAD YASIN JAILANI