PROPOSAL

BANTUAN KEUANGAN KHUSUS BUPATI

MAGELANG
TAHUN ANGGARAN 2023

PEMERINTAH KABUPATEN MAGELANG

KECAMATAN SECANG, DESA PIRIKAN
 PANITIA PENGADAAN AMBULAN DESA
DESA PIRIKAN
KECAMATAN SECANG
Alamat : Jln.Raya Secang Pirikan No.14  (0293) 3196 331  Pos 56195

Pirikan, 03 Juli 2022

Nomor : 411.2/126/2020/2022 KEPADA :

Sifat : Penting Yth. BAPAK BUPATI MAGELANG
Lampiran : 1 (satu) bendel DI_
Perihal : Permohonan Bantuan KOTA MUNGKID
Keuangan Khusus Bupati Magelang

Bersama ini disampaikan dengan hormat Proposal Permohonan

Dana Bantuan Keuangan Khusus Bupati Magelang Tahun Anggaran 2023
di Desa Pirikan Kecamatan Secang Kabupaten Magelang dalam rangka
kegiatan Pengadaan Mobil Ambulan Desa.
Sehubungan dengan hal tersebut, mohon kepada Bapak Bupati
Magelang mengabulkan permohonan kami dengan pemberian Bantuan
Keuangan Khusus Kepada Pemerintah Desa Pirikan Tahun 2023 sebesar
Rp 200.000.000,- (dua ratus juta rupiah) sebagaimana Proposal kegiatan
terlampir.
Demikian untuk menjadikan periksa dan atas terkabulnya
permohonan ini disampaikan terima kasih.

Kepala Desa Pirikan

Kec. Secang Kabupaten Magelang

BUDI PRASETYO
Mengetahui,
Camat Secang Ketua BPD Pirikan
Kecamatan Secang

KHOIRUL ANWAR, S.STP, M.Si

Pembina Tk I KRISTINAH, S.Pd
NIP. 19810224 200012 1 001

TEMBUSAN : disampaikan Kepada Yth :

1. Sekretariat bersama Bantuan Keuangan Khusus
2. Kepala DISDIKBUD Kab Magelang
3. Camat Secang
4. BPD Desa Pirikan
5. Pertinggal.
 PANITIA PENGADAAN AMBULAN DESA
DESA PIRIKAN
KECAMATAN SECANG
Alamat : Jln.Raya Secang Pirikan No.14  (0293) 3196 331  Pos 56195

A.Latar Belakang
Kesejahteraan adalah suatu tata kehidupan dan penghidupan sosial baik material
maupun spiritual yang diliputi oleh rasa keselamatan, kesusilaan, dan ketenteraman
lahir batin yang memungkinkan bagi setiap warga negara untuk mengadakan pemenuhan
kebutuhan jasmani, rohani, dan sosial yang sebaik-baiknya bagi diri, keluarga, serta
masyarakat dengan menjunjung tinggi hak dan kewajiban asasi manusia sesuai dengan
Pancasila. Salah satu program menuju kesejahteraan adalah terpenuhi kebutuhan dasar
termasuk diantaranya terpenuhinya kebutuhan akan kesehatan.

Berdasarkan aspirasi dari masyarakat yang menginginkan adanya sarana

prasarana mobilitas dalam pemenuhan kesehatan yaitu dibutuhkanya Pengadaan
Ambulan Desa. Adapun Kegiatan Pengadaan Ambulan Desa ini dilaksanakan
berdasarkan beberapa permasalahan antara lain :

a. Jarak tempuh Desa menuju fasilitas kesehatan yang cukup jauh .

b. Banyaknya penduduk lanjut usia.
c. Tidak tersedianya kendaraan umum untuk keadaan darurat dan sakit keras
B. Maksud dan Tujuan Kegiatan
1. Meningkatkan derajat kesehatan masyarakat
2. Mempermudah masyarakat menuju fasilitas kesehatan
3. Mempercepat pelayanan kegawat daruratan masalah kesehatan
4. Mempercepat pelayanan kegawat daruratan masalah bencana
5. Kesiapsiagaan mengatasi masalah kesehatan yang terjadi atau mungkin terjadi
6. Menurunkan Angka Kematian akibat terlambatnya pelayanan kesehatan.
C. Bentuk Kegiatan
Pengadaan kendaraan operasional pelayanan kesehatan berupa ambulan desa.

D. Lokasi Kegiatan
Kegiatan ini dilaksanakan di Desa Pirikan Kecamatan Secang Kabupaten Magelang.

E. Jadwal Kegiatan
Kegiatan pengadaan ambulan desa tahun 2022 dilaksanakan pada tahun 2023 pada
bulan januari sampai dengan desember tahun 2023

F. Rencana Anggaran Biaya

Rencana Anggaran Biaya kegiatan Pengadaan Ambulan Desa di Desa Pirikan
Kecamatan Secang Kabupaten Magelang adalah sebagai berikut (terlampir).
G. Penutup
Demikian proposal kegiatan Pengadaan Ambulan Desa di Desa Pirikan Kecamatan Secang
Kabupaten Magelang, semoga mendapatkan persetujuan.

Pirikan, 03 Juli 2022

Ketua Panitia

RAHAYU SUWANTO

F. Penutup
H. Demikian proposal kegiatan Pengadaan Ambulan Desa di Desa Pirikan Kecamatan Sec
Penutup
Demikian proposal kegiatan Pengadaan Ambulan Desa di Desa Pirikan Kecamatan Secang
Kabupaten Magelang, semoga mendapatkan persetujuan.

ang Kabupaten Magelang, semoga mendapatkan persetujuan.

 PANITIA PENGADAAN AMBULAN DESA
DESA PIRIKAN
KECAMATAN SECANG
Alamat : Jln.Raya Secang Pirikan No.14  (0293) 3196 331  Pos 56195

DAFTAR SUSUNAN PENGURUS

KEGIATAN PENGADAAN AMBULAN DESA
DESA PIRIKAN KECAMATAN SECANG

KETUA : RAHAYU SUWANTO

SEKERTARIS : ANDAR WATI
BENDAHARA : PRABOWO

ANGGOTA : 1 ROMLI
: 2 SUYANTO
: 3 SRI WAHYUNI
: 4 ANWARI
: 5 MUHAMAD ROISUN
6 MUHKALIM

Pirikan ,03 Juli 2022

Ketua Sekertaris

RAHAYU SUWANTO ANDAR WATI

Mengetahui
Kepala Desa Pirikan

BUDI PRASETYO
 RENCANA ANGGARAN DAN BIAYA
KEGIATAN PENGADAAN AMBULAN DESA
DESA PIRIKAN KECAMATAN SECANG

HARGA SATUAN JUMLAH

NO URAIAN VOLUME SATUAN
(Rp) (Rp)
Ambulance
1. 1 Unit 200.000.000 200.000.000
Desa
JUMLAH 200.000.000

Mengetahui Ketua Panitia

Kepala Desa Pirikan

BUDI PRASETYO RAHAYU SUWANTO

 PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1 Nama : RAHAYU SUWANTO

No. Identitas KTP : 3308201207780007
Alamat : Dusun Pajangan RT 004 RW 02 Desa
Pirikan Kecamatan Secang
Jabatan : Ketua
Bertindak Untuk dan atas : Panitia Pengadaan Ambulan Desa, Desa
nama Pirikan Kecamatan Secang Kabupaten
Magelang

2 Nama : ANDAR WATI

No. Identitas KTP : 3308206008710003
Alamat : Dusun Krajan RT 010 RW 06 Desa
Pirikan Kecamatan Secang
Jabatan : Sekretaris
Bertindak Untuk dan atas : Panitia Pengadaan Ambulan Desa, Desa
nama Pirikan Kecamatan Secang Kabupaten
Magelang

Dalam rangka pelaksanaan kegiatan yang dibiayai dari dana bantuan sosial,
dengan ini menyatakan bahwa saya :
1. Tidak akan melakukan praktik Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN)
2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada
indikasi Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN) dalam proses pelaksanaan kegiatan
yang dibiayai dari dana bantuan sosial ini
3. Akan menggunakan dana bantuan sosial sesuai dengan usulan proposal bantuan
sosial serta pelaksanaannya akan mematuhi Peraturan Bupati Magelang Nomor 19
Tahun 2012 tentang Tata Cara Pemberian Hibah dan Bantuan Sosial yang
Bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Magelang
dan Peraturan perundang-undangan yang berlaku
4. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Pakta Integritas
ini, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan Peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

Pirikan, 03 Juli 2022

Ketua Panitia Sekretaris

RAHAYU SUWANTO ANDAR WATI

 SURAT KETERANGAN DOMISILI

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : BUDI PRASETYO
Jabatan : Kepala Desa Pirikan
Alamat : Dusun Krajan RT 011 RW 06 Desa Pirikan Kecamatan
Secang

Dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama Kegiatan : Pengadaan Ambulan Desa
Ketua : RAHAYU SUWANTO
Sekretaris : ANDAR WATI
Alamat Kegiatan : Jln.Raya Secang Pirikan No.14  (0293) 3196 331
 Pos 56195
Adalah benar-benar berdomisili di Jln.Raya Secang Pirikan No.14  (0293) 3196
331  Pos 56195 Desa Pirikan Kecamatan Secang Kabupaten Magelang.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Pirikan, 03 Juli 2022

Kepala Desa Pirikan

BUDI PRASETYO