PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN

KECAMATAN SIDAMULIH
KEPALA DESA KALIJATI
Jalan Karanganyar No. Desa Kalijati Kecamatan Sidamulih 46365
Alamat email : desakalijati07@gmail.com

REKOMENDASI

Nomor : 978/ /Ds.07/2021

Yang Bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Kalijati Kecamatan Sidamulih Kabupaten

Pangandaran, dengan ini memberi rekomendasi kepada :

Nama : SALIM

Tempat tanggal lahir : Ciamis, 03-11-1983

NIK : 3207230311830001

Nomor KK : 3207231609070436

Alamat : Dusun Sukadana RT.022 RW.009 Desa Kalijati

Kecamatan Sidamulih Kabupaten Pangandaran

Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga

Surat Rekomendasi ini diajukan untuk permohon pencairan Bantuan Sosial Rumah Tidak

Layak Huni (RUTILAHU) dan sebagai bahan selanjutnya.

Kalijati, April 2021

Kepala Desa Kalijati

DODI SRIWANTO
 PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN
KECAMATAN SIDAMULIH
Jalan Raya Sidamulih Nomor 80

Sidamulih, April 2021

Kepada :
Yth. Bupati Pangandaran
Melalui
Kepala DINSOSPMD Kab. Pangandaran
di-
Parigi
REKOMENDASI
Nomor : 978/ /Kec./2021

Disampaikan dengan hormat, menindaklanjuti surat permohonan rekomendasi dari

Kepala Desa Kalijati Nomor: 978/ /Ds.07/2021 Tanggal Januari 2021, perihal
pencairan Bantuan Rehabilitas Sosial Rumah Tidak Layak Huni (RUTILAHU), Desa Kalijati
Kecamatan Sidamulih Kabupaten Pangandaran sebanyak 1 (Satu) KK a.n :

Nama : SALIM
Alamat : Dusun Sukadana RT.022 RW.009 Desa Kalijati
Kecamatan Sidamulih Kabupaten Pangandaran

Dengan Alokasi Pembiayaan Rp. 20.000.000,- (Dua Puluh Juta Rupiah), sesuai RAB
yang terlampir.
Berkenaan dengan hal tersebut, mohon kiranya Bapak merealisasikan Permohonan
Pencairan tersebut dan pada prinsipnya kami mendukung usulan pencairan tersebut atau
memberikan rekomendasi dengan pertimbangan sebagai berikut :

1. Benar adanya
2. Layak diberikan bantuan
3. Berdampak positif

Demikian mohon maklum untuk dijadikan bahan selanjutnya atas perhatian dan
kerjasamanya disampaikan terimakasih.

CAMAT SIDAMULIH

DEDI SURACHMAN.S.Sos..MM
NIP. 19710628 200312 1 005
 PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN
DINAS SOSIAL
PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DAN DESA
Alamat: Jalan Raya Karangbenda Parigi Telp/Fax (0265)2640972 Kode Pos 46393
Email: dinsospmd.pangandaran@gmail.com

LIST KENDALI KELAYAKAN PERMOHONAN PENCAIRAN DAN PROPOSAL

PENGAJUAN BELANJA BANTUAN SOSIAL RUTILAHU

Kepada : Kepala Dinas Sosial, pemberdayaan Masyarakat dan Desa Kabupaten

Pangandaran
Dari : Tim Verifikasi Pemberian Bantuan Sosial Penerima Bantuan RTLH pada
DINSOSPMD Kabupaten Pangandaran.
Nomor : 460/ /DINSOSPMD/2021
Tanggal : Januari 2021
Perihal : Kelengkapan Proposal Pengajuan dan Penrmohonan Pencairan Bantuan
Sosial Rumah Tidak Layak Huni ( RUTILAHU )
Memperhatikan : Surat Permohonan Pencairan Bantuan Sosial sebesar Rp. 20.000.000,-
Dari : YUDI
Tanggal : …………………………….
Hal : Permohonan Pencairan Bantuan Sosial Rumah Tidak Layak huni

Berdasarkan hasil verifikasi atas kelengkapan proposal dan permohonan pencairan bantuan
sosial:
1. Kelengkapan Proposal telah sesuai dengan ketentuan yang berlaku
2. Kelengkapan Permohonan pencairan Bansos RUTILAHU, antara lain:

No Dokumen Ada Belum Tidak Keterangan

Ada Perlu
1 Proposal Awal
2 Proposal Pencairan
3 Surat permohonan Pencairan dari Penerima
Belanja Bansos
4 Keputusan Bupati tentang daftar penerima Bansos
5 Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak dari Penerima
6 Foto Copy Rekening Tabungan Penerima Hibah
7 Kwitansi Bermaterai/ Tanda Terima Belanja Hibah
Rangkap 4 Satu Bermaterai 6000
8 Berita Acara Serah Terima Hibah Bermaterai 6000
9 Rekomendasi Camat dan Kepala Desa Setempat
10 Foto Copy KTP

Demikian, mohon pertimbangan untuk diproses lanjut.

Parigi,….. ………………..2021
TIM VERIFIKASI

1. Kepala Bidang Sosial (Ketua) 1……………

2. Kasi Pelayanan dan Rahabsos (Sekretaris) 2……………

3. Kasi Pembinaan dan Pemberdayaan Kesos (Anggota) 3……………

4. Kasubag Umum (Anggota) 4……………

 DOKUMEN EVALUASI / SURVEY LAPANGAN

Atas ajuan Belanja Hibah / Bantuan Sosial

Nama : SALIM
Alamat : Dusun Sukadana RT.022 RW.009 Desa Kalijati
Kecamatan Sidamulih Kabupaten Pangandaran
Kegiatan :………………………………

No Uraian Keberadaan Keterangan /

Ada Tidak Ada Penjelasan
1 Lokasi/ Tempat
2 Pengurus
3 Kegiatan
4 Sub Kegiatan
5 Pelaksanaan :
a. Belum dilaksanakan
b. Sedang Dilaksanakan
6 Partisipasi Masyarakat
7 Volume Aktivitas
8 Status tanah
9 Kondisi Bangunan
10 Sarana yang dimiliki
11 Administrasi Kepengurusan

Rekomendasi :

1. ………………………………
2. ………………………………
3. ………………………………

Pemohon Bantuan Tim Evaluasi,

1. Kepala Bidang Sosial
2. Kasi Penanganan dan Pembinaan
Kesejahteraan Sosial
SALIM 3. Kasi Penanganan dan Rehabilitasi Sosial
4. Kasubag Umum dan Kepegawaian
 Pangandaran, ……………….. 2021

Nomor : 978/ /2021 Kepada :

Sifat : Penting Yth. Bupati Pangandaran
Perihal : Permohonan Pencairan Melalui
Bantuan Sosial Rutilahu Kepala DINSOSPMD Kab. Pangandaran
Di
Tempat

Disampaikan dengan hormat, kami dari Desa Kalijati Kecamatan

Sidamulih Kabupaten Pangandaran mengajukan proposal Permohonan Pencairan

Bantuan Sosial Rumah Tidak Layak Huni ( RUTILAHU ) di wilayah Desa

Kalijati Kecamatan Sidamulih Kabupaten Pangandaran yang terdapat 1 ( Satu )

KK ( Kepala Keluarga ) dengan alokasi pembiayaan Rp.20.000.000.- ( Dua

Puluh Juta Rupiah ) kebutuhan terlampir.

Berkenaan dengan ini, kami mohon kepada Bapak Bupati Pangandaran

melalui Bapak Kepala DINSOSPMD Kabupaten Pangandaran untuk memberikan

bantuan Rumah Tidak Layak Huni ( RUTILAHU ).

Demikian Permohonan kami, atas perhatian kebijakan serta dikabulkannya

permohonan ini kami ucapkan terima kasih.

Kalijati, ………………………2021
Calon Penerima,

SARTINAH
Mengetahui ;

Camat Sidamulih Kepala Desa Kalijati

DEDI SURACHMAN,Sos,.MM DODI SRIWANTO

NIP. 19710628 200312 1 005
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertandatangan dibawah ini

Nama : YUDI
Alamat : Dusun Sukadana RT.022 RW.009 Desa Kalijati
Kecamatan Sidamulih Kabupatten Pangandaran

Berkenan bantuan yang kami teria dari Pemerintahan Kabupaten Pangandaran

melalui Kepala Dinas Sosial, Pemberdayaan Masyarakat dan Desa Kabupaten Pangandaran
untuk digunakan sebagai Bantuan Sosial Rumah Tidak Layak Huni yang dibiayaiPerubahan
APBD Kabupaten Pangandaran Tahun Anggaran 2021 sesuai alokasi yang ditentukan
sebesar Rp. 20.000.000,- (Dua Puluh Juta Rupiah).

Dengan ini menyatakan Kesanggupan:

1. Mempertanggungjawabkan penggunaan bantuan sesuai proposal yang kami ajukan
sebaik-baiknya;
2. Melaporkan dan mempertanggungjawaban pelaksana kegiatan kepada Bupati
Pangandaran melalui Kepala Dinas Sosial, Pemberdayaan Masyarakat dan Desa
Kabupaten Pangandaran selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan setelah pencairan;
3. Bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan yang berlaku, apabila dalam
pertanggungjawaban penggunaan bantuan tidak sesuai dengan protokol yang kami
ajukan.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Pangandaran, April 2021

Penerima Bantuan

YUDI
 PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN
DINAS SOSIAL
PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DAN DESA
Alamat: Jalan Raya Karangbenda Parigi Telp/Fax (0265)2640972 Kode Pos 46393
Email: dinsospmd.pangandaran@gmail.com

BERITA ACARA PENYERAHAN BANTUAN

Nomor : 900/ /DINSOSPMD/2021

Pada hari ini …………………..Tanggal……………………….Bulan…………………..Tahun

Dua Ribu Dua Puluh Satu bertempat di Kantor Dinas Sosial, Pemberdayaan Masyarakat dan
Desa Kabupaten Pangandaran, yang bertanda tangan di bawah ini

1. H. WAWAN KUSTAMAN, S.Pd., MM : Kepala Dinas Sosial, Pemperdayaan

Masyarakat dan Desa Kabupaten Pangandaran
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
2. SARTINAH : Dusun Karangpete RT.028 RW.004 Desa Kalijati Kecamatan Sidamulih
Kabupaten Pangandaran
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA telah menyerahkan bantuan kepada PIHAK KEDUA sebesar

Rp.20.000.000,- ( Dua Puluh Juta Rupiah ) digunakan untuk Rehabilitasi Rumah Tidak Layak
Huni. Selanjutnya dalam Rangka pelaksanaan prinsip transfaransi dan akuntabilitas, PIHAK
KEDUA wajib menyampaikan laporan pertanggungjawaban atas penggunaan dana tersebut
kepada Pemerintah Kabupaten Pangandaran cq. PIHAK PERTAMA.

Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA
YANG MENYERAHKAN
PIHAK KEDUA KEPALA DINAS SOSIAL,
PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DAN DESA
KABUPATEN PANGANDARAN,

SARTINAH H. WAWAN KUSTAMAN. S.Pd,. MM

Pembina Utama Muda, IV/c