SYARAT PENCAIRAN BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH

DESA UNTUK OPERASIONAL KPMD

1. Surat permohonan pencairan bantuan ditandatangani Kepala Desa dan

diketahui Camat.
2. Kuitansi (tidak bermeterai) ditandatangani Kepala Desa dan Bendahara Desa (
dengan tandatangan dan cap basah tanpa menyebut tangal dan bulan hanya
mencantumkan tahun 2022.
3. Foto copy rekening Kas Desa di Bank Jateng dipastikan masih aktif dan
dilegalisir Bank Jateng.
4. Foto copy KTP Kepala Desa dan Bendahara Desa yang masih berlaku.
5. Surat pernyataan kesanggupan Kepala Desa bermeterai Rp 10.000 yang
menyatakan kesanggupan mencairkan dana bantuan.
6. Surat pernyataan Kasi Kesra atau yang membidangi bermeterai Rp 10.000,-
yang menyatakan kesanggupan menumbuhkembangkan dan menggerakkan
partisipasi aktif dan swadaya gotong royong (mengetahui Kades)
7. Surat pernyataan Koordinator KPMD bermeterai Rp 10.000,- yang menyatakan
kesanggupan melaksanakan pekerjaan sesuai Rencana Penggunaan Dana
(RPD). (mengetahui Kades)
8. Rencana Penggunaan Dana (RPD) mencantumkan jenis kegiatan yang akan
dilaksanakan (Dibuat dan ditandangani Koordinator KPMD, Mengetahui Kepala
Desa dan Pelaksana Kegiatan (Kasi Kesra atau yang membidangi) serta
diverifikasi Kecamatan).
9. Berita Acara, daftar hadir dan undangan musyawarah desa oleh Badan
Permusyawaratan Desa (BPD)
10. SK Kepala Desa tentang Penunjukan KPMD tahun 2022 sebanyak 5 orang.
11. Apabila diperlukan ditambah Surat pernyataan kesanggupan Kepala Desa
bermeterai Rp 10.000 untuk mencatatkan dana bantuan dalam APBDes
Perubahan tahun 2022 ( dibuat apabila desa akan mencairkan bantuan, namun
alokasi dana bantuan belum dicantumkan dalam APBDes tahun 2022).
12. Lembar verifikasi dokumen dari kecamatan.
13. Pengajuan permohonan pencairan bantuan keuangan kepada Pemerintah
Desa untuk Operasioal KPMD tahun 2022 harus sudah masuk ke
Dispermasdes Kabupaten Tegal paling lambat tanggal 8 Nopember 2022.
14. Semua dokumen permohonan pencairan dibuat 4 (empat) rangkap.
15. Bagi desa yang sudah mengajukan permohonan pencairan sebelum surat ini
dibuat agar segera memperbaharui permohonannya.
 TATA CARA
PENYUSUNAN PERMOHONAN PENCAIRAN BANKEU

1. Permohonan pencairan bankeu tidak dijilid tetapi menggunakan binder clip.

2. Tata Cara Penyusunan Berkas
1) Untuk DISPERMASDES DUKCAPIL PROVINSI (dibuat rangkap 2 (dua)

Dokumen pencairan bankeu UNTUK DISPERMASDES DUKCAPIL PROVINSI

dibuat lengkap 2 (dua) rangkap dan disusun sebagai berikut :
a. Permohonan pencairan
b. KTP Kepala Desa yang masih berlaku.
c. KTP Bendahara Desa yang masih berlaku. Semua berkas
dari a sampai k
d. FC rekaning kas desa di Bank Jateng dilegalisir
dijadikan satu
e. Kuitansi Asli
menggunakan
f. Surat Pernyataan Kades asli bermeterai 10.000 + 2 salinan
g. Surat Pernyataan pelaksana kegiatan asli bermeterai 10.000 binder clip
+ 2 salinan
h. Surat Pernyataan KPMD asli bermeterai 10.000 + 2 salinan
i. RPD asli cap basah + 2 salinan
j. SK Kades tentang Penunjukan 5 orang KPMD
k. Lembar hasil verifikasi kecamatan

2) UNTUK DPPKAD PROVINSI JAWA TENGAH

Dokumen pencairan bankeu untuk DPPKAD PROVINSI JAWA TENGAH dibuat

2 (dua) rangkap dan disusun sebagai berkut :
a. FC KTP Kades
b. FC KTP Bendahara Desa
c. FC rekening kas desa di Bank Jateng dilegalisir
d. Kuitansi Asli

3. Semua dokumen ditandangani dan distempel/cap BASAH

 LEMBAR VERIFIKASI DOKUMEN BANTUAN KEUANGAN
PEMERINTAH DESA UNTUK KEGIATAN OPERASIONAL KPMD TAHUN 2022
( Lembar verifikasi disertakan bersama pengajuan bantuan/proposal rangkap 6 )

IDENTITAS PENERIMA BANTUAN :

Nama Desa : KEDOKANSAYANG Kec. Tarub Kab.Tegal
Nama Kepala Desa : FATKHUDIN, S. Ag No. HP 0852 – 1796 - 3730
Nama Kasi Pelayanan : HARTONO No. HP 0877 – 6485 - 3018
Nama Koordinator KPMD : H. WAKHUDIN, S. Ag No. HP 0856 – 4774 -3331
ADA
NO PERSYARATAN TIDAK KETERANGA
SAH TIDAK ADA N
SAH
PERMOHONAN PENYALURAN
1. Permohonan dan rekomendasi ditandatangani Kepala
Desa dan diketahui Camat .
2. Lampiran Permohonan Pencairan
2.1 Kuitansi ditandangani Kades dan Bendahara
Desa
2.2 Buku rekening Kas Desa dilegalisir Bank Jateng
2.3 KTP Kades yang masih berlaku dilegalisir
2.4 KTP Bendahara Desa yang masih berlaku
dilegalisir
2.5 Surat Pernyataan Kades (bermeterai) tentang
Kesanggupan mencairkan dana bantuan
2.6. Surat Pernyataan Kades (bermeterai) tentang
Kesanggupan mencatatkan dlm perubahan
APBDes
2.7 Surat pernyataan kesanggupan Kasi Kesra (Atau
yang membidangi ) (bermeterai ) untuk
menumbuhkembangkan...............dst
(diketahui Kepala Desa)
2.8 Surat Pernyataan Koordinator KPMD
(bermeterai)
untuk melaksanakan kegiatan sesuai RPD
(diketahui Kepala Desa)
2.9 Rencana Penggunaan Dana (RPD) ditandangani
Kordinator KPMD, diketahui pelaksana kegiatan
(Kasi) disetujui Kades dan diverifikasi Kecamatan
2.10 Berita Acara Musyawarah Desa (Musdes) oleh
BPD
2.11 Daftar hadir Musdes
2.12 Undangan Musdes oleh BPD
2.13 SK Kades tentang Pembentukan KPMD tahun
2022
2.14 Sudah membuat dan menyampaikan LPJ bankeu
Pemdes tahun sebelumnya.
HASIL VERIFIKASI :
TINGKAT KECAMATAN TARUB
Memenuhi syarat administrasi Tidak Memenuhi syarat administrasi
Merekomendasikan pencairan kepada Bupati Cq. Belum lengkap dan belum benar dikembalikan kepada desa
Kepala Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa untuk diperbaiki/dilengkapi

Tindak Lanjut : Proses Lebih Lanjut Perlu Perbaikan : Saran :

1. …………………………………………………………….
2. …………………………………………………………….
3. …………………………………………………………….
Tim Verifikasi Kecamatan

2. Kasi PM Kecamatan Tarub

1. Camat Tarub
Endang Suciati.SH
NIP. 19660314 198607 2 001
3. Staf Pelaksana Kecamatan Tarub

Drs. AGUNG BUDI WALUYO, MM

PUJI HERWANTI
NIP 19710205 199201 1 001 NIP 19750601 201001 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL
KECAMATAN TARUB
KEPALA DESA KEDOKANSAYANG
Alamat : Jl. Kedokansayang No. 164 – Tarub - Tegal Kode Pos 52184

Kedokansayang, 04 Oktober 2022

Nomor : 410/ 022 / 2022 Kepada

Sifat : - Yth. Bapak Gubernur Jawa Tengah
Lampiran : 1 (satu) bendel Up. Kepala Badan Pengelola Keuangan dan
Perihal : Permohonan pencairan bankeu Aset Daerah Provinsi Jawa Tengah
di Semarang

Berdasarkan Surat Keputusan Gubernur Jawa Tengah Nomor : 01 Tahun

2022 tentang Pedoman Pengajuan Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa
untuk Operasional Kader Pemberdayaan Masyarakat Desa di Provinsi Jawa Tengah
tahun 2022, dengan hormat bersama ini kami sampaikan Permohonan Pencairan
Bantuan Keuangan kepada Pemerintah Desa untuk Operasional Kader Pemberdayaan
Masyarakat Desa (KPMD) sebesar RP. 5.000.000,- (Lima Juta Rupiah)
Sehubungan dengan kegiatan tersebut, maka kami mohon agar dana bantuan
keuangan tersebut dapat ditransfer ke Rekening :
Bank : Bank Jateng : Cabang Pembantu Pasar Banjaran
Nomor Rekening : 2 – 114 – 09210 -2
Atas Nama : RKD KEDOKANSAYANG
Nama Kades : FATKHUDIN, S. Ag
Nama Bendahara : RISNANTO

Demikian untuk menjadikan maklum dan atas terkabulnya permohonan ini

disampaikan terima kasih.

Mengetahui :

Camat : Tarub Kepala Desa Kedokansayang

Drs. AGUNG BUDI WALUYO, MM FATKHUDIN, S. Ag

NIP : 19710205 199201 1 001
 No. ......................

KUITANSI

Telah diterima dari : Pemerintah Provinsi Jawa Tengah

Uang sebanyak : Lima Juta Rupiah

Guna membayar : Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa Tahun 2022

untuk kegiatan Operasional Kader Pemberdayaan
Masyarakat Desa (KPMD) . di Desa : Kedokansayang Kec. :
Tarub, Kabupaten Tegal.
No. Rekening : 2 – 114 – 09210 - 2, pada Bank Jateng
Capem Banjaran

Kedokansayang, 2022

Terbilang Rp. 5.000.000,-

Mengetahui :

Kepala Desa : Kedokansayang Bendahara

( FATKHUDIN, S. Ag ) (RISNANTO)

1. Kuitansi cukup diprint saja, tidak usah menggunakan kuitansi yang sudah jadi dari toko.
 KTP KADES DAN BENDAHARA
DESA

Kepala Desa

Bendahara Desa
 PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL
KECAMATAN TARUB
KEPALA DESA KEDOKANSAYANG
Alamat : Jl. Kedokansayang No. 164 – Tarub - Tegal Kode Pos 52184

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : FATKHUDIN, S. Ag
Jabatan : Kepala Desa Kedokansayang Kec. Tarub Kab.Tegal
Alamat : Kedokansayang RT. 03 RW. 02 Kec. Tarub Kab. Tegal
Telp./HP : 0852 – 1796 - 3730

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dana Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah

Desa untuk Operasional KPMD sebesar Rp. 5.000.000,- ( Lima Juta Rupiah) yang bersumber
dari dana APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun 2022, kami sanggup untuk :

1. Mencairkan Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa dari APBD Provinsi Jawa Tengah
Tahun 2022 untuk fasilitasi kegiatan KPMD ;
2. Menyalurkan dan menyerahkan dana bantuan kepada KPMD ;
3. Bertanggungjawab sepenuhnya terhadap penggunaan dana bantuan operasional KPMD
sesuai dengan Rencana Penggunaan Dana (RPD) ;
4. Memerintahkan kepada KPMD untuk melaksanakan tugas dan mempertanggungjawabkan
kegiatan sesuai yang tertuang dalam Keputusan Kepala Desa.
5. Bertanggung jawab secara hukum apabila terjadi kesalahan dan/atau kelalaian dalam
pelaksanaan kegiatan;
6. Membuat laporan pertanggungjawaban dan disampaikan kepada Gubernur Cq. Dinas
Pemberdayaan Masyarakat, Desa, Kependudukan dan Pencatatan Sipil Provinsi Jawa Tengah
dengan tembusan Kepala BPKAD Provinsi Jawa Tengah dan Kepala Biro Administrasi
Pembangunan Daerah SETDA Provinsi Jawa Tengah setelah kegiatan selesai atau paling
lambat 10 Januari 2022.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab dan
guna seperlunya.

Kedokansayang, 4 Oktober 2022

Kepala Desa Kedokansayang
Kec. Tarub Kab. Tegal

FATKHUDIN, S. Ag
 PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL
KECAMATAN TARUB
KEPALA DESA KEDOKANSAYANG
Alamat : Jl. Kedokansayang No. 164 – Tarub - Tegal Kode Pos 52184

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN DARI KEPALA DESA
UNTUK MENCATATKAN BANTUAN DALAM APBDES PERUBAHAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : FATKHUDIN, S. Ag
Jabatan : Kepala Desa : Kedokansayang
Alamat : Kedokansayang RT. 03 RW. 02 Kec. Tarub Kab. Tegal
Telp./HP : 0852 – 1796 - 3730

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dana Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah

Desa sebesar Rp. 5.000.000,- (Lima Juta Rupiah ) dari dana APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun
2022 yang akan dipergunakan untuk Operasional Kader Pemberdayaan Masyarakat (KPMD),
belum dicantumkan dalam Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa, Desa Kedokansayang
Tahun Anggaran 2022.
Untuk itu kami menyatakan sanggup mencatatkan penerimaan bantuan keuangan ini dalam
APBDes Perubahan TA. 2022

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab dan
guna seperlunya.

Kedokansayang, 4 Okrober 2022

Kepala Desa : Kedokansayang

Kec. Tarub Kab. Tarub

FATKHUDIN, S. Ag

Catatan :
Surat Pernyataan ini dilampirkan apabila APBDes telah ditetapkan sedangkan Dana Bankeu belum
dimasukkan sebagai penerimaan desa.
 SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN DARI KASI PELAYANAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : HARTONO
Jabatan : Kasi Pelayanan
Alamat : Kedokansayang RT. 05 RW. 04
Telp./HP : 0877 – 6485 - 3020

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dana Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah

Desa untuk Operasional KPMD sebesar Rp. 5.000.000,- yang berasal dari dana APBD Provinsi
Jawa Tengah Tahun Anggaran 2022 (Lima juta rupiah), kami sanggup :
1. Menumbuhkembangkan dan menggerakkan partisipasi aktif dan swadaya gotong royong. ;
2. Mendampingi Kepala Desa dalam pengelolaan dan pengorganisasian pembangunan desa
(perencanaan pembangunan desa, pelaksanaan pembangunan desa, pemeliharaan hasil-
hasil pembangunan desa).
3. Mempertanggungjawabkan Bantuan Keuangan sesuai dengan Rencana Penggunaan Dana
(RPD) dan membuat laporan pertanggungjawaban dan disampaikan kepada Gubernur Cq.
Dinas Pemberdayaan Masyarakat, Desa, Kependudukan dan Pencatatan Sipil Provinsi Jawa
Tengah dengan tembusan Kepala BPKAD Provinsi Jawa Tengah dan Kepala Biro
Administrasi Pembangunan Daerah SETDA Provinsi Jawa Tengah setelah kegiatan selesai
atau paling lambat 10 Januari 2022.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab dan
guna seperlunya.

Kedokansayang, 4 Oktober 2022

Mengetahui :

Kepala Desa Kedokansayang Kasi Pelayanan

FATKHIUDIN, S. Ag HARTONO
 SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN KOORDINATOR KPMD

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : H. WAKHUDIN, S. Ag
Jabatan : Koordinator KPMD Desa Kedokansayang
Alamat : Kedokansayang RT. 01 RW. 01 Kec. Tarub Kab. Tegal
Telp./HP : 0819 – 3180 - 6355

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dana Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah

Desa yang berasal dari dana APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun Anggaran 2022, sebesar Rp.
5.000.000,- (Lima Juta Rupiah), akan dipergunakan untuk Operasional KPMD dalam rangka
pembangunan desa. Berkaitan hal tersebut kami sanggup :
1. Melaksanakan kegiatan sesuai Rencana Penggunaan Dana (RPD) yang telah kami buat dan
disetujui ;
2. Bertanggungjawab sepenuhnya terhadap penggunaan dana bantuan keuangan dimaksud
secara transparan, tertib administrasi, tepat sasaran, tepat waktu dan tepat mutu;
3. Melaporkan hasil kegiatan dan perkembanganya kepada Kepala Desa secara periodic.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab dan
guna seperlunya.

Kedokansayang, 4 Oktober 2022

Mengetahui : Koordinator KPMD Desa Kedokansayang
Kepala Desa Kedokansayang

FATKHUDIN, S. Ag H. WAKHUDIN, S. Ag
 RENCANA PENGGUNAAN DANA (RPD)
BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA
DI PROVINSI JAWA TENGAH TAHUN 2022
UNTUK OPERASIONAL KADER PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DESA (KPMD)
Desa : KEDOKANSAYANG
Kecamatan : TARUB
Kabupaten : TEGAL
Kegiatan : Operasional Kader Pemberdayaan Masyarakat Desa (KPMD)

No. Uraian Kegiatan Volume Satuan Harga Satuan Jumlah (Rp)

1 2 3 4 5 6
I. Belanja Langsung Barang dan Jasa
Belanja bahan pakai habis
Belanja Alat Tulis Kantor (ATK)
a. Kertas HVS 1 Rim Rp 50.000,- Rp 50.000,-
b. Ballpoint 3 buah Rp 5.000,- Rp 15.000,-
c. Buku Tulis 3 buah Rp 5.000,- Rp 15.000,-
Jumlah Sub Total I Rp 80.000,-
II. Belanja Cetak dan
Penggandaan 680 lembar Rp 250,- Rp 170.000,-
Foto copy
Jumlah Sub Total II Rp 250.000,-
III. Belanja Transportasi dan Akomodasi Bantuan uang saku/transport konsumsi/rakor bagi
KPMD dalam rangka kegiatan pendampingan pembangunan desa
a. Transport KPMD Rakor Tk.
Dusun/Musdus 50 OK Rp 30.000,- Rp 1.500.000,-
5 orang X 10 kali
b. Transport KPMD Rakor Tk.
Desa/Musdes 50 OK Rp 30.000,- Rp 1.500.000,-
5 orang X 10 kali
c. Transport KPMD Rakor Tk.
Kecamatan/Konsultasi ke Kec 15 OK Rp 50.000,- Rp 750.000,-
5 orang X 3 kali
d. Transport KPMD Rkor Tk.
Kabupaten/Konsultasi Ke Kab 10 OK Rp 100.000,- Rp 1.000.000,-
5 orang x 2 kali
Jumlah Sub Total III Rp 4.750.000,-
Jumlah total keseluruhan I+II=III Rp 5.000.000,-

Kedokansayang, 4 Oktober 2022

Koordinator KPMD Desa Kedokansayang

H. WAKHUDIN, S. Ag

Mengetahui

Kepala Desa Kedokansayang Kasi Pelayanan

Kec. Tarub Kab.Tegal

FATKHUDIN, S. Ag HARTONO

Telah diverifikasi Kecamatan

Kasi PM Kecamatan Tarub

Endang Suciati.SH
NIP. 19660314 198607 2 001
 BADAN PERMUSYAWARATAN DESA
DESA KEDOKANSAYANG KECAMATAN TARUB
KABUPATEN TEGAL
Sekretariat : Jl. Kedokansayang No. 164 - Tarub Kode Pos 52184

BERITA ACARA HASIL MUSYAWARAH DESA

Pada hari ini Senin, tanggal Enam Belas bulan Mei tahun Dua Ribu Dua puluh Dua (16 – 05
- 2022) Badan Permusyawatan Desa, Desa Kedokansayang Kecamatan Tarub Kabupaten Tegal,
telah mengadakan musyawarah desa dalam rangka membahas bantuan keuangan kepada
Pemerintah Desa di Provinsi Jawa Tengah tahun 2022 kegiatan Operasional Kader Pemberdayaan
Masyarakat Desa (KPMD). Adapun hasil musyawarah desa sebagai berikut :
a. Bantuan yang diterima oleh Pemerintah Desa akan diberikan kepada KPMD untuk operasional
dalam melaksanakan kegiatan pendampingan pemberdayaan masyarakat maupun
pembangunan desa.
b. Pemanfaatan dana harus dilakukan secara terbuka dan transparan serta tidak diperkenankan
untuk honor atau uang saku KPMD.
c. KPMD mendampingi Kepala Desa dalam pengelolaan dan pengorganisasian pembangunan desa
(perencanaan pembangunan desa, pelaksanaan pembangunan desa, pemeliharaan hasil
pembangunan desa).

Demikian Berita Acara ini dibuat, untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui,

Kepala Desa Kedokansayang

FATKHUDIN, S. Ag
 BADAN PERMUSYAWARATAN DESA
DESA KEDOKANSAYANG KECAMATAN TARUB
KABUPATEN TEGAL
Sekretariat : Jl. Kedokansayang No. 164 Kode Pos 52184

DAFTAR HADIR

Hari/tanggal : Kamis, 29 September 2022

Jam : 19.30 WIB s/d selesai.
Tempat : Balai Desa Kedokansayang
Acara : Musyawarah Desa dalam rangka membahas Bantuan Keuangan kepada
Pemerintah Desa Kegiatan Operasional KPMD Tahun 2022

No. Nama Jabatan Alamat Tanda Tangan

1. FATKHUDIN, S. Ag Kepala Desa Kedokansayang 1.
2. M. IDRIS ALI AKBAR, SH. MH Sekretaris Desa Kedokansayang 2.

3. KHOLIPAH Kasi Pemerintahan Kedokansayang 3.

4. TRI SARI YULIATI Kasi Kesejahteraan Kedokansayang 4.

5. HARTONO Kasi Pelayanan Kedokansayang 5.
6. KARJO Kaur Perencanaan Kedokansayang 6.
7. RISNANTO Kaur Keuangan Kedokansayang 7.
8. EDI TRIYOSO Kaur TU & Umum Kedokansayang 8.
9. SUSHARTATO Kepala Dusun Kedokansayang 9.
10. H. WAKHUDIN Koordinator KPMD Kedokansayang 10.
11. LAKHMUDIN Anggota KPMD Kedokansayang 11.
12. KHULAFAUR ROSYIDIN Anggota KPMD Kedokansayang 12.
13. SURAIYA KAMARU ZAMAN Anggota KPMD Kedokansayang 13.
14. TAKURI Anggota KPMD Kedokansayang 14.
15. SUGITO Ketua BPD Kedokansayang 15.
16. SANUDIN Wakil Ketua BPD Kedokansayang 16.
17. PRAMESTI YULIANA Sekretaris BPD Kedokansayang 17.
20. WARMO Anggota BPD Kedokansayang 18.
19. NARTORO Anggota BPD Kedokansayang 19.
20. WAHYONO Anggota BPD Kedokansayang 20.
21. SEFUDIN MAULANA Anggota BPD Kedokansayang 21.

Mengetahui,
Kepala Desa Kedokansayang

FATKHUDIN, S. Ag
 BADAN PERMUSYAWARATAN DESA
DESA KEDOKANSAYANG KECAMATAN TARUB
KABUPATEN TEGAL
Sekretariat : Jl. Kedokansayang No. 164 - Tarub Kode Pos 52184

Kedokansayang, 28 September 2022

Nomor : 005/ BPD/IX/2022 Kepada
Lampiran : - Yth. Bapak/Ibu/Sdr/i ……………………….
Perihal : UNDANGAN di Tempat

Bahwa berkaitan dengan bantuan keuangan kepada Pemerintah Desa

untuk kegiatan operasional KPMD yang bersumber dari APBD Provinsi Jawa
Tengah tahun 2022 maka bersama ini kami mengharap dengan hormat kehadiran
Saudara pada pertemuan yang akan dilaksanakan pada :
Hari/tanggal : Kamis, 29 September 2022
Waktu : 19.30 WIB s/d selesai
Tempat : Balai Desa Kedokansayang
Acara : Musyawarah terkait kegiatan bantuan keuangan kepada
Pemerintah Desa untuk kegiatan operasional KPMD

Mengingat pentingnya acara dimohon hadir tepat waktu. Demikian untuk

menjadi maklum dan atas kehadiran disampaikan terima kasih.

TEMBUSAN : Disampaikan dengan hormat kepada :

1. Kepala Desa Kedokansayang
2. Arsip
SAN

KABUPATEN TEGAL

KEPUTUSAN KEPALA DESA KEDOKANSAYANG KECAMATAN TARUB

KABUPATEN TEGAL

NOMOR : 144 / 05 TAHUN 2022

TENTANG

PEMBENTUKAN KADER PEMBERDAYAAN MASYARAKAT

DESA KEDOKANSAYANG KECAMATAN TARUB
KABUPATEN TEGAL

KEPALA DESA KEDOKANSAYANG,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka menumbuhkembangkan, menggerakan

prakarsa dan partisipasi serta swadaya gotong royong
masyarakat dalam pembangunan di Desa Kedokansayang
Kecamatan Tarub Kabupaten Tegal perlu dibentuk Kader
Pemberdayaan Masyarakat;
b. bahwa Kader Pemberdayaan Masyarakat merupakan mitra
Pemerintah Desa yang diperlukan keberadaan dan
peranannya dalam pembangunan partisipatif ;
c. bahwa mereka yang namanya tercantum dalam lampiran
Keputusan ini dipandang mampu melaksanakan tugas
sebagai Kader Pemberdayaan Masyarakat Desa
Kedokansayang Kecamatan Tarub Kabupaten Tegal.
d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a, huruf b, dan huruf c perlu menetapkan
Keputusan Kepala Desa Kedokansayang Kecamatan Tarub
Kabupaten Tegal tentang Kader Pemberdayaan Masyarakat
Desa Kedokansayang Kecamatan Tarub Kabupaten Tegal;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 13 Tahun 1950 tentang Pembentukan

Daerah-Daerah Kabupaten Dalam Lingkungan Propinsi Djawa
Tengah;
2. Undang – Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang
Pembentukan Peraturan Perundang-undangan;
3. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa;
4. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah sebagaimana telah diubah dengan
Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan
Kedua Atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah;
5. Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 1986 tentang
Perubahan Batas Wilayah Kotamadya Daerah Tingkat II Tegal
dan Kabupaten Daerah Tingkat II Tegal;
6. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang
Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 tahun 2014
tentang Desa sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Pemerintah Nomor 47 Tahun 2015 tentang Perubahan
Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang
Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014
tentang Desa;
 7. Peraturan Pemerintah Nomor 20 Tahun 2016 tentang
Perangkat Daerah;
8. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 111 Tahun 2014
tentang Pedoman Teknis Peratuarn di Desa;
9. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 114 Tahun 2014
tentang Pedoman Pembangunan Desa;
10. Peraturan Menteri Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal dan
Transmigrasi Nomor 3 Tahun 2015 tentang Pendampingan
Desa;
11. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 20 Tahun 2020
tentang Lembaga Kemasyarakatan Desa dan Lembaga Adat
Desa;
12. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 20 Tahun 2020
tentang Pengelolaan Keuangan Desa;
13. Peraturan Menteri Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal dan
Transmigrasi Nomor 16 Tahun 2019 tentang Musyawarah
Desa;
14. Peraturan Menteri Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal dan
Transmigrasi Nomor 20 Tahun 2019 tentang Pedoman Umum
Pendampingan Masyarakat Desa;
15. Peraturan Daerah Provinsi Jawa Tengah Nomor 4 Tahun 2020
tentang Pemberdayaan Masyarakat dan Desa;
16. Peraturan Bupati Tegal Nomor 23 Tahun 2019 tentang
Tatacara Penyusunan Peraturan di Desa;

Memperhatikan : Berita Acara Musyawarah Desa Kedokansayang pada hari

Senin tanggal Dua Puluh Delapan bulan Oktober tahun Dua Ribu
Enam Belas tentang Pembentukan Kader Pemberdayaan
Masyarakat Desa Kedokansayang Kecamatan Tarub Kabupaten
Tegal.

MEMUTUSKAN :

Menetapkan :
KESATU : Membentuk Kader Pemberdayaan Masyarakat Desa
Kedokansayang Kecamatan Tarub Kabupaten Tegal
sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.

KEDUA : Masa bhakti Kader Pemberdayaan Masyarakat selama 5 (lima)

tahun.

KETIGA : Tugas Kader Pemberdayaan Masyarakat sebagaimana dimaksud

dalam Diktum KESATU adalah membantu Pemerintah Desa dan
Lembaga Kemasyarakatan dalam pemberdayaan masyarakat
dan pembangunan partisipatif yang meliputi :
a. menggerakan dan memotivasi masyarakat untuk
berpartispasi aktif dalam kegiatan pembangunan di desa;
b. membantu masyarakat dalam mengartikulasikan
kebutuhannya dan membantu mengindentifikasi
masalahnya;
c. membantu masyarakat mengembangkan kapasitas agar
dapat menangani masalah yang dihadapi secara efektif;
d. mendorong dan meyakinkan para pembuat keputusan untuk
benar-benar mendengar, mempertimbangkan dan peka
terhadap kebutuhan masyarakat dan;
e. melakukan pekerjaan purna waktu untuk menghadiri
pertemuan/musyawarah, membantu kelompok masyarakat
dalam memproses akses terhadap berbagai pelayanan yang
dibutuhkan.
KEEMPAT : Dalam melaksanakan tugasnya Kader Pemberdayaan
Masyarakat sebagaimana dimaksud dalam diktum KESATU
bertanggung jawab dan melaporkan hasilnya kepada Kepala
Desa Kedokansayang

KELIMA : Segala biaya yang timbul sebagai akibat ditetapkannya

Keputusan ini dibebankan pada Anggaran Pendapatan dan
Belanja Desa, Desa Kedokansayang Kecamatan Tarub
Kabupaten Tegal Tahun Anggaran 2016

KEENAM : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di KEDOKANSAYANG
pada tanggal 21 MARET 2022

KEPALA DESA KEDOKANSAYANG,

FATKHUDIN
 LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA DESA KEDOKANSAYANG
KEC. TARUB KABUPATEN TEGAL
NOMOR : 144 / 05 TAHUN 2022
TANGGAL : 21 MARET 2022

KADER PEMBERDAYAAN MASYARAKAT

DESA KEDOKANSAYANG KECAMATAN TARUB
KABUPATEN TEGAL

NO. NAMA TEMPAT DAN PENDIDI ALAMAT KETERANG

TGL LAHIR KAN AN
1. WAKHUDIN Tegal, 22-03-1969 S1 RT. 01 RW. 01 Koordinator
2. LAKHMUDDIN Tegal, 01-12-1971 S1 RT. 01 RW. 02 Anggota
3. KHULAFAUR ROSYIDIN Tegal, 11-04-1976 SLTA RT. 05 RW. 04 Anggota
SURAIYA KAMARU Anggota
4. Tegal, 11-02-1999 SLTA RT. 02 RW. 03
ZAMAN
5. TAKURI Tegal, 19-06-1964 SLTP RT. 02 RW. 01 Anggota

KEPALA DESA KEDOKANSAYANG,

FATKHUDIN