PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR

KECAMATAN KADEMANGAN
DESA REJOWINANGUN
Jln. Banteng Blorok No. 127 Rejowinangun

Blitar, 26 Desember 2022

Kepada,
Nomor : 412.52/ 1086/409.43.7/2022 Yth. Bupati Blitar
Sifat : Penting Cq. Kepala Dinas
Lampiran : 1 (satu) bendel Pemberdayaan
Perihal : Permohonan Pencairan Masyarakat dan Desa
Honorarium bagi Aparatur Kabupaten Blitar
Pemerintah Desa yang di
Bersumber dari Anggaran BLITAR
Pendapatan dan Belanja Daerah
Provinsi Jawa Timur Tahun
Anggaran 2022

Menindaklanjuti surat Kepala Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan

Desa Kabupaten Blitar Nomor : B/900.12/1310/409.21/2022 Tanggal 23
Desember 2022 Perihal Dokumen Persyaratan Pencairan Honorarium bagi
Aparatur Pemerintah Desa yang Bersumber dari Anggaran Pendapatan dan
Belanja Daerah Provinsi Jawa Timur Tahun Anggaran 2022, maka kami
sampaikan dengan hormat kepada Yth. Ibu Bupati Blitar c.q. Kepala Dinas
Pemberdayaan Masyarakat dan Desa Kabupaten Blitar permohonan
pencairan honorarium bagi Aparatur Pemerintah Desa yang bersumber
dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Provinsi Jawa Timur
Tahun Anggaran 2022 bagi Desa Rejowinangun Kecamatan Kademangan
Kabupaten Blitar sebesar Rp 2.325.000,00 (Dua Juta Tiga Ratus Dua
Puluh Lima Ribu Rupiah). Berikut kami sampaikan Dokumen Persyaratan
Pencairan Honorarium bagi Aparatur Pemerintah Desa yang Bersumber
dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Provinsi Jawa Timur
Tahun Anggaran 2022, sebagai berikut :
1. Kuitansi Penerimaan Honorarium Bagi Aparatur Pemerintah Desa
yang Bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
Provinsi Jawa Timur dari masing-masing Desa ber tanda tangan asli
semua, sebanyak 3 (tiga) rangkap;
2. Daftar Penerima Honorarium Rapat Pembahasan Ketahanan Pangan
Hewani dan Nabati Tahun Anggaran 2022 sebanyak 2 (dua) rangkap;
3. Berita Acara Rapat Rencana Penggunaan Dana Desa untuk Kegiatan
Ketahanan Pangan Nabati dan Hewani di Desa Tahun 2022, sesuai
dengan hasil pembahasan Musyawarah Desa pada penyusunan
Rancangan Kerja Pemerintah Desa Tahun 2022 yang telah
dilaksanakan pada bulan Juli sampai dengan bulan September
Tahun 2022 sebanyak 2 (dua) rangkap;
 4. Surat Penunjukan Koordinator Penerima Honorarium Bagi Aparatur
Pemerintah Desa yang Bersumber dari Anggaran Pendapatan dan
Belanja Daerah Provinsi Jawa Timur (Bendahara Desa atau staf
lainnya) dibuat rangkap 2 (dua);
5. Surat Pernyataan Koordinator Penerima Honorarium bagi Aparatur
Pemerintah Desa yang Bersumber dari Anggaran Pendapatan dan
Belanja Daerah Provinsi Jawa Timur, dibuat rangkap 2 (dua), dan 1
(satu) bermaterai Rp. 10.000,00 (sepuluh ribu rupiah); dan
6. Copy rekening bank koordinator yang ditunjuk, dan dibuat rangkap 2
(dua)

Demikan permohonan kami buat, atas bantuan dan kerjasamanya

kami sampaikan terima kasih.

Kepala Desa Rejowinangun

BHAGAS WIGASTO

Tembusan disampaikan kepada :

Yth. Camat Kademangan Kabupaten Blitar.
 LEMBAR VERIFIKASI DOKUMEN
PERMOHONAN PENCAIRAN HONORARIUM BAGI APARATUR PEMERINTAH
DESA YANG BERSUMBER DARI ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA
DAERAH PROVINSI JAWA TIMUR TA. 2022
KECAMATAN KADEMANGAN KABUPATEN BLITAR
DESA REJOWINANGUN

Hasil pemeriksaan
No. Uraian Sesuai Tidak Tidak
Ketentuan Sesuai Ada
1. Surat Permohonan Pencairan
2. Kuitansi Penerimaan Honorarium Bagi Aparatur
Pemerintah Desa yang Bersumber dari Anggaran
Pendapatan dan Belanja Daerah Provinsi Jawa Timur dari
masing-masing Desa, ditandatangani oleh Koordinator
Penerima, dan disetujui Kepala Desa sebagaimana
format terlampir, dibuat rangkap 3 (tiga) tanda tangan asli
semua. Untuk kuitansi diisi sesuai dengan jumlah
honorarium oleh masing-masing Desa;
3. Daftar Penerima Honorarium Rapat Pembahasan
Ketahanan Pangan Hewani dan Nabati Tahun Anggaran
2022 sebagaimana format terlampir, dan dibuat rangkap 2
(dua);
4. Berita Acara Rapat Rencana Penggunaan Dana Desa
untuk Kegiatan Ketahanan Pangan Nabati dan Hewani di
Desa Tahun 2022, sesuai dengan hasil pembahasan
Musyawarah Desa pada penyusunan Rancangan Kerja
Pemerintah Desa Tahun 2022 yang telah dilaksanakan
pada bulan Juli sampai dengan bulan September Tahun
2022 sebagaimana format terlampir, dan dibuat rangkap 2
(dua);
5. Surat Penunjukan Koordinator Penerima Honorarium Bagi
Aparatur Pemerintah Desa yang Bersumber dari
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Provinsi Jawa
Timur (Bendahara Desa atau staf lainnya) sebagaimana
format terlampir dibuat rangkap 2 (dua);
6. Surat Pernyataan Koordinator Penerima Honorarium bagi
Aparatur Pemerintah Desa yang Bersumber dari
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Provinsi Jawa
Timur sebagaimana format terlampir, dan dibuat rangkap
2 (dua) dan 1 (satu) bermaterai Rp. 10.000,00 (sepuluh
ribu rupiah);
7 Copy rekening bank koordinator yang ditunjuk, dan dibuat
rangkap 2 (dua)
Berdasarkan Verifikasi kelengkapan dokumen pencairan honorarium aparatur
pemerintah Desa yang bersumber dari APBD Provinsi Jawa Timur TA. 2022 dinyatakan
LAYAK / TIDAK LAYAK
Catatan :

Blitar , Tanggal ………………………..

Tim Fasilitasi Kecamatan Kademangan

No. Nama Jabatan Tanda Tangan

1. YUDHO ISMARYANTO,S.STP,MM Camat 1

2. Drs. AHMAD HARYONO, MM Sekcam 2

3. HADI SANUSI, S.Sos Kasi Pemerintahan 3

4. HERY EKO FITRIYONO. SE, M.AP Kasi PMD 4

 KUITANSI
Nomor :

Sudah terima dari : Bendahara Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa Kabupaten Blitar

Terbilang : = Dua Juta Tiga Ratus Dua Puluh Lima Ribu Rupiah =

Untuk Pembayaran : Pembayaran Honorarium bagi Aparatur Pemerintah Desa Rejowinangun Kecamatan

Kademangan Kabupaten Blitar Tahun Anggaran 2022 Terbilang

:
Rp 2.325.000,-

Blitar, Desember 2022

Menyetujui, Yang Menerima,

Kepala Desa Rejowinangun Koordinator,

BHAGAS WIGASTO SUKMY DEWI PUSPITORINI

 DAFTAR PENERIMA HONORARIUM RAPAT PEMBAHASAN KETAHANAN PANGAN
HEWANI DAN NABATI TAHUN ANGGARAN 2022

POTON
TANDA
NO NAMA JABATAN NOMOR SK TANGGAL SK HONORARIUM GAN
TANGAN
PPH 21
188/677/409.06/ 13 Desember
1 Bhagas Wigasto Kepala Desa 300.000 15.000
KPTS/2019 2019

Sekretaris
2 Edy Sartono 03/KEP.DES/01/2018 18 Januari 2018 275.000 13.750
Desa

3 Edy Iswanto Kepala Dusun 09/KEP.DES/V/2019 31 Mei 2019 250.000 12.500

Manan Kasi
4 08/KEP.DES/V/2018 30 Mei 2018 250.000 12.500
Hidayanto Pemerintahan

Kasi
5 Sumarno 09/KEP.DES/V/2019 31 Mei 2019 250.000 12.500
Kesejahteraan

Kasi
6 Sodiq Mustofa 09/KEP.DES/V/2019 31 Mei 2019 250.000 12.500
Pelayanan

Kaur
7 Neni Nur F 03/KEP.DES/01/2018 18 Januari 2018 250.000 12.500
Perencanaan

Kaur
8 Sukmy Dewi P 09/KEP.DES/V/2019 31 Mei 2019 250.000 12.500
Keuangan

9 Yeni Septiana Kaur Umum 09/KEP.DES/V/2019 31 Mei 2019 250.000 12.500

JUMLAH 2.325.000 116.250

Blitar , Desember 2022

Mengetahui, Koordinator
Kepala Desa Rejowinangun

( BHAGAS WIGASTO ) ( SUKMY DEWI PUSPITORINI )

 PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR
KECAMATAN KADEMANGAN
DESA REJOWINANGUN
Jln. Banteng Blorok No. 127 Rejowinangun

BERITA ACARA
RAPAT PENGGUNAAN DANA DESA UNTUK KEGIATAN KETAHANAN PANGAN
NABATI DAN HEWANI DI DESA REJOWINANGUN KECAMATAN KADEMANGAN
KABUPATEN BLITAR TAHUN 2022

Pada hari ini Kamis tanggal dua puluh sembilan bulan Desember tahun dua ribu
dua puluh dua bertempat di Balai/Kantor Desa Rejowinangun, Kecamatan
Kademangan, Kabupaten Blitar, telah dilaksanakan Rapat Laporan Penggunaan Dana
Desa untuk kegiatan Ketahanan Pangan Nabati dan Hewani di Desa Rejowinangun,
Kecamatan Kademangan, Kabupaten Blitar Tahun 2022 yang dipimpin oleh Kepala
Desa Rejowinangun Kecamatan Kademangan Kabupaten Blitar, dan dihadiri oleh :

1. Sekretaris Desa Rejowinangun;

2. Perangkat Desa Rejowinangun;
3. Tokoh Masyarakat Desa Rejowinangun;
4. Perwakilan warga Desa Rejowinangun

Dengan hasil sebagai berikut :

1. Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa Rejowinangun Tahun 2022 sebesar Rp.
1.637.803.370,00 ;
2. Pendapatan Asli Desa Rejowinangun Tahun 2022 sebesar Rp. 90.600.000,00 ;
3. Dana Desa Tahun 2022 yang digunakan untuk kegiatan Ketahanan Pangan
Tingkat Desa sebesar Rp. 173.055.000,00 atau 21,20 % dari pagu Dana Desa
Tahun Anggaran 2022, dengan rincian sebagai berikut :
 Peningkatan produksi pertanian sebesar Rp. 0;
 Penguatan ketahanan pangan sebesar Rp. 0;
 Peningkatan produksi tanaman pangan sebesar Rp. 0;
 Bantuan perikanan sebesar Rp. 0;
 Bantuan peternakan/pertanian sebesar Rp. 0;
 Pembangunan rehabilitasi bidang pertanian, perikanan, peternakan sebesar
Rp. 167.962.000,00;
 Pelatihan/bimtek untuk pertanian/peternakan sebesar Rp. 5.093.000,-;

Demikian Berita Acara ini dibuat dan dibacakan kepada seluruh peserta rapat
sebagaimana daftar hadir terlampir.

Kepala Desa Rejowinangun

BHAGAS WIGASTO
LAMPIRAN BERITA ACARA

DAFTAR HADIR BERITA ACARA RAPAT PENGGUNAAN DANA DESA UNTUK

KEGIATAN KETAHANAN PANGAN NABATI DAN HEWANI DI DESA
REJOWINANGUN KECAMATAN KADEMANGAN KABUPATEN BLITAR TAHUN 2022

Desa Rejowinangun, hari kamis, tanggal 29 Desember 2022

NO. NAMA UNSUR JABATAN TANDA TANGAN

PEMERINTAH
1. BHAGAS WIGASTO KEPALA DESA
DESA

PEMERINTAH SEKRETARIS
2. EDY SARTONO
DESA DESA

PEMERINTAH PERANGKAT
3. EDY ISWANTO
DESA DESA

MANAN PEMERINTAH PERANGKAT

4.
HIDAYANTO DESA DESA

PEMERINTAH PERANGKAT
5. SUMARNO
DESA DESA

PEMERINTAH PERANGKAT
6. SODIQ MUSTOFA
DESA DESA

PEMERINTAH PERANGKAT
7. NENI NUR FUADAH
DESA DESA

SUKMY DEWI PEMERINTAH PERANGKAT

8.
PUSPITORINI DESA DESA

PEMERINTAH PERANGKAT
9. YENI SEPTIANA
DESA DESA

TOKOH
10. APDWI GILANG MASYARAKAT
MASYARAKAT

TOKOH
11. RUSIDI MASYARAKAT
MASYARAKAT

PERWAKILAN
12. ANJAS TRI S.B MASYARAKAT
WARGA
 LAMPIRAN REKAPITULASI
LAPORAN RENCANA PENGGUNAAN DANA DESA UNTUK KETAHANAN PANGAN NABATI DAN HEWANI
DI DESA REJOWINANGUN KECAMATAN KADEMANGAN
KABUPATEN BLITAR TAHUN 2022

PENGGUNAAN DANA
PAGU DANA DESA KETAHANAN PANGAN TINGKAT DESA DESA UNTUK
KETAHANAN PANGAN
NAMA NAMA KODE APBDESA PADESA PEMBANGUNAN
NAMA DESA
KAB KECAMATAN DESA 2022 (Rp.) 2022 (Rp.) KETAHANAN PENINGKATAN PENGUATAN PENINGKATAN BANTUAN REHABILITASI BIDANG PELATIHAN/BIMTEK
TOTAL BANTUAN
PANGAN PRODUKSI KETAHANAN PRODUKSI PERTANIAN/ PERTANIAN, UNTUK PERTANIAN, Rp. %
(Rp.) PERIKANAN
(20%) PERTANIAN PANGAN TANAMAN PANGAN PETERNAKAN PERIKANAN, PETERNAKAN
PETERNAKAN
BLITAR KADEMANGAN 04.2013 REJOWINANGUN 1.660.873.581 106.200.000 816.175.000 163.235.000 0 0 0 0 0 156.220.000 7.130.000 163.350.000 20,014
 SURAT PENUNJUKAN KOORDINATOR PENERIMA HONORARIUM BAGI
APARATUR PEMERINTAH DESA YANG BERSUMBER DARI ANGGARAN
PENDAPATAN DAN BELANJA DAERAH PROVINSI JAWA TIMUR
NOMOR : ………………………………………..

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : BHAGAS WIGASTO
Jabatan : Kepala Desa Rejowinangun
Alamat : RT. 003 RW. 002 Desa Rejowinangun

Berdasarkan Surat Kepala Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa Kabupaten

Blitar Nomor : B/412.2/ /409.119.2/2022 Perihal Dokumen Persyaratan Pencairan
Honorarium bagi Aparatur Pemerintah Desa yang Bersumber dari Anggaran
Pendapatan dan Belanja Daerah Provinsi Jawa Tmur TA. 2022 Tanggal 21 Desember
2022, maka perlu ditunjuk koordinator penerima honorarium bagi Aparatur pemerintah
Desa yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Provinsi Jawa
Timur, maka memberikan tugas kepada :
Nama : SUKMY DEWI PUSPITORINI
Jabatan : Kaur Keuangan
Alamat : RT. 002 RW. 002 Desa Rejowinangun
Tugas : Koordinator penerima honorarium bagi Aparatur Pemerintah Desa
yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
Provinsi Jawa Timur
Keterangan : Apabila dana dimaksud sudah diterima maka koordinator segera
menyampaikan kepada Aparatur Pemerintah Desa sesuai dengan
rincian pengajuannya

Demikian Surat Penunjukan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan

sebagaimana mestinya.

Blitar, 26 Desember 2022

Kepala Desa Rejowinangun

( BHAGAS WIGASTO )
 SURAT PERNYATAAN KOORDINATOR PENERIMA HONORARIUM BAGI
APARATUR PEMERINTAH DESA YANG BERSUMBER DARI ANGGARAN
PENDAPATAN DAN BELANJA DAERAH PROVINSI JAWA TIMUR
NOMOR : ………………………………………..

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SUKMY DEWI PUSPITORINI
Jabatan : Kaur Keuangan
Alamat : RT. 002 RW. 002 Desa Rejowinangun
Tugas : Koordinator Penerima Honorarium Bagi Aparatur
Pemerintah Desa
Nomor Rekening BPD Jatim : 1556027231
Jumlah Dana : Rp 2.325.000,- (Dua Juta Tiga Ratus Dua Puluh
Lima Ribu Rupiah)

Dengan ini menyatakan bertindak sebagai koordinator dan bertanggungjawab

sepenuhnya terhadap kelancaran realisasi honorarium bagi Aparatur pemerintah Desa
yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Provinsi Jawa Timur
yang dibebankan kepada saya.

Blitar, Desember 2022

Mengetahui, Koordinator
Kepala Desa Rejowinangun

( BHAGAS WIGASTO ) ( ……………………….. )

I. COPY REKENING BANK KOORDINATOR YANG DITUNJUK

FOTO COPY
REKENING BANK
KOORDINATOR
YANG DITUNJUK

(BPD JATIM)