PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

KECAMATAN ARJASARI
DESA WARGALUYU
Jl.M.Adhikarta No 86 Kode Pos 40379 Telp. - Email : wargaluyu@bandungkab.go.id Website :
wargaluyu.desa.id

Wargaluyu, 8 Mei 2023

Kepada
Nomor : 400.10.2.4/005/2011/V/2023
Sifat : Penting Yth.
Lampiran : 1 (satu) Berkas Bupati Bandung Melalui Camat
Hal : Dokumen Pencairan Alokasi Dana Arjasari
Perimbangan Desa Wargaluyu
tahap 1 Tahun 2023
di
Tempat

Dipermaklumkan dengan hormat ,dalam rangka menunjang

penyelenggaraan roda pemerintah dan pembangunan Desa Wargaluyu
Kecamatan Arjasari Kabupaten Bandung Tahun 2023,kami telah menyusun
rencana kegiatan dan bersama ini kami mengajukan Dokumen Pencairan
Alokasi Dana Desa (ADD) ,Dokumen usulan Pencairan Bagi Hasil Pajak
Daerah dan Dokumen Usulan Pencairan Bagi Hasil Retribusi Daerah dengan
kelengkapan Persyaratan untuk diverifikasi lebih lanjut :

A. Persyaratan Umum,terdiri dari (terlampir)

1. Surat Permohonan Pencairan Program ADPD Tahap 1 dari Kepala Desa;

2. Pakta Integeritas,Pernyataan Kepala Desa atas kesanggupan
melaksanakan/menggunakan anggaran ADPD sesuai ketentuan yang
berlaku;
3. FotoCopy Berita Acara Musyawarah Desa Tentang Rencana Penggunaan
ADPD dilampiri dengan daftar hadir
4. FotoCopy Keputusan Kepala Desa tentang sasaran ADPD Tahun
Anggaran 2023;
5. FotoCopy Keputusan Kepala Desa tentang pembentukan Tim
PKPKD/PPKD
6. Daftar Rincian Kegiatan (DRK) ADPD Tahun 2023
7. Fotocopy Keputusan Kepala Desa tentang penunjukan Kaur Keuangan;
8. Keputusan Camat tentang pengesahan dan peresmian BPD;
9. Foto 0% Rencana Kegiatan Fisik (ditanda tangani oleh Kepala
Desa,Ketua LMPD,Tim Teknis Kecamatan ) dilampirkan titik kordinat
lokasi berbasis GPS;
10. Rencana Anggaran Belanja (RAB) siskeudes;
11. Fotocopy mutase Rekening dan fotocopy KTP Kepala Desa dan Kaur
Keuangan yang diketahui oleh Tim Pembina Kecamatan
12. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak yang ditandatangi oleh Kepala
Desa;

B. Persayaratan Khusus,terdiri dari ( terlampir )

1. Dokumen usulan Pencairan Alokasi Dana Desa,dengan kelengkapan

sebagai berikut

a. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja Mutlak (SPTJBM) program

ADPD Tahap I
 b. Pakta Integeritas Kepala Desa;
c. Fotocopy Mutasi Rekening Desa,KTP Kepala Desa dan Kaur Keuangan
,Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Pemerintah Desa;
d. Laporan Pertanggungjawaban penggunaan ADPD Tahap II 2022;
e. Laporan Pertanggungjawaban Penggunaan ADPD Tambahan Tahun 2022
f. Softcopy Perdes RPJMDes;
g. Softcopy Perdes RKPDes;
h. Softcopy APBdes;
i. Softcopy Perkades tentang penjabaran APBDes Tahun 2023
j. Softcopy Perdes Realisasi APBDes TA.2022

Berdasarkan Kelengkapan Persyaratan pencairan sebagaimana tersebut

diatas,kami mengajukan Pencairan Anggaran Alokasi Dana Perimbangan Desa
Tahap 1 Tahun Anggaran 2023 sebesar Rp. 224.251.250,- (Dua Ratus Dua
Puluh Empat Juta Dua Ratus Lima Puluh Satu Ribu Dua Ratus Lima Puluh
Rupiah) terdiri dari :

1. Alokasi Dana Desa Sebesar Rp. 79.979.000,-

2. Dana Bagi Hasil Pajak Daerah Sebesar Rp.134.450.900,-
3. Dana Bagi Hasil Retribusi Daerah Sebesar Rp 9.821.350,-

Demikian Permohonan ini kami sampaikan agar kirannta dapat di verifikasi

dan di proses lebih lanjut,atas perhatiannya kami sampaikan terima kasih.

KEPALA DESA WARGALUYU

SULAEMAN
Tembusan :
Yth. 1.Kepala Dinas Pemberdayaan Masyarakat Dan Desa
2.Kepala Badan Keuangan Dan Aset Daerah
3.Sdr.Ketua BPD Wargaluyu

Dokumen ini ditandatangani secara elektronik menggunakan Sertifikat Elektronik yang diterbitkan BSrE-BSSN.
UU ITE No. 11 Tahun 2008 Pasal 5 Ayat 1 "Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil
cetakannya merupakan alat bukti hukum yang sah."
Verifikator
Nomor : 400.10.2.4/005/2011/V/2023
Tanggal : 8 Mei 2023
Hal : Dokumen Pencairan Alokasi Dana Perimbangan Desa Wargaluyu tahap
1 Tahun 2023

DAFTAR VERIFIKATOR

No. Tanggal Verifikasi Verifikator Status

Ayi Suhendar
1 2023-05-08 03:17:55
SEKRETARIS DESA