PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

KECAMATAN NAGREG
DESA CIARO
Jl. Raya Andir No.80 Km.42 Telp. -
Email : ciaro@bandungkab.go.id Website : www.ciaro.desa.id

Ciaro, 10 April 2023

Nomor : 141/21 /IV/2023 Kepada
Lampiran : - Yth, Bupati Bandung
Perihal : Permohonan Pencairan BLT DD Tahap Melalui
I TA. 2023 Camat Nagreg
Di
Tempat

Dipermaklumkan dengan hormat, dalam rangka menunjang penyelenggaraan roda pemerintahan

dan pembangunan Desa Ciaro Kecamatan Nagreg Tahun 2023 kami telah menyusun rencana kegiatan dan
bersama ini kami mengajukan dokumen pencairan BLT DD Tahap I Tahun Anggaran 2023, dengan
kelengkapan dokumen untuk diverifikasi lebih lanjut sebagai berikut :
A. Dalam dokumen Pencairan :
1. Surat Permohonan Kepala Desa;
2. Fakta Integritas Kepala Desa;
3. Fotocopy Mutasi Rekening Desa, KTP Kades & Kaur Keuangan, Nomor Pokok Wajib Pajak
(NPWP) Pemerintah Desa;
4. Surat Pernyataan Tanggungjawab Mutlak (SPTJM)
B. Di Luar dokumen Pencairan :
1. Perdes APBDEsa;
2. Perkades Penetapan KPM BLT DD

Berdasarkan kelengkapan pencairan sebagaimana tersebut di atas, kami mengajukan pencairan

BLT DD Tahap I Tahun Anggaran 2023 sebesar Rp 77.400.000,- ( Tujuh Puluh Tujuh Juta Empat Ratus
Ribu Rupiah). Untuk 43 KPM Daftar Terlampir. yang akan diberikan pada Tahun Anggaran
2023 dan mohon kiranya ditransfer melalui rekening giro Pemerintah Desa CIARO atas nama
KUSNAEDI dan SUMI NURAENI dengan nomor rekening 0002673010100.
Demikian permohonan ini kami sampaikan agar kiranya dapat diverifikasi dan diproses lebih
lanjut, atas bantuan dan perhatiannya kami sampaikan terima kasih.

KEPALA DESA CIARO

KUSNAEDI

Tembusan :
1. Bapak Kepala DPMD Kabupaten Bandung;
2. Bapak Kepala Badan Keuangan dan Aset Daerah;
3. Sdr. Ketua BPD Desa Ciaro

Dokumen ini ditandatangani secara elektronik menggunakan Sertifikat Elektronik yang diterbitkan BSrE-BSSN. UU
ITE No. 11 Tahun 2008 Pasal 5 Ayat 1 "Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil
cetakannya merupakan alat bukti hukum yang sah."
Verifikator
Nomor : 141/21/IV/2023
Tanggal : 10 April 2023
Hal : Permohona Pencairan BLT DD Tahap 1 TA. 2023

DAFTAR VERIFIKATOR

No. Tanggal Verifikasi Verifikator Status

ATEP HASANUDIN
1 2023-04-3 13:11:22
SEKRETARIS DESA