PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

KECAMATAN RANCABALI
DESA CIPELAH
Jalan Puncak Pusaka Nomor 001 Cipelah - Rancabali Kode Pos 40973 Telp. Email :
desacipelah67@gmail.com Website : desa.cipelah.id

Cipelah, 3 Agustus 2023

Kepada
Nomor : 900./68/VIII/Des-2023
Sifat : Biasa Yth. Yth. Bapak Bupati Bandung
Lampiran : 1 ( Satu ) Berkas
Hal : Permohonan Pencairan Program melalui Camat Rancabali
BKK Rembuk Bedas TA. 2023

di

Tempat

Dipermaklumkan dengan hormat, dalam rangka menunjang

penyelenggaraan roda pemerintahan dan pembangunan Desa Cipelah
Kecamatan Rancabali Tahun 2023 kami telah menyusun rencana kegiatan dan
bersama ini kami mengajukan dokumen pencairan Program BKK Rembuk
Bedas Tahun Anggaran 2023, dengan kelengkapan dokumen untuk diverifikasi
lebih lanjut sebagai berikut :

A. Dalam dokumen Pencairan :

1. Surat Permohonan Kepala Desa;

2. Surat Permohonan Penyaluran BKK Rembuk Bedas 2023 dari Kepala
Desa kepada Bupati;
3. Verifikasi Tim Pembina Tingkat Kecamatan BKK Rembuk Bedas 2023;
4. Fotokopi Berita Acara Hasil Musyarawah Desa tentang Rencana
Penggunaan bantuan Keuangan Khusus Rembuk Bedas dan dilampiri
dengan daftar hadir;
5. Fotokopi Keputusan Kepala Desa tentang Sasaran kegiatan bantuan
keuangan Khusus Rembuk Bedas Tahun Anggaran 2023;
6. Daftar Rincian Kegiatan (DRK) BKK Rembuk Bedas A. 2023;
7. Foto 0% Rencana Kegiatan Fisik (ditandatangani oleh kepala Desa, Ketua
LPMD, Tim Teknis Kecamatan) dilampirkan titik koordinat lokasi berbasis
GPS;
8. Rencana Anggaran Belanja (RAB) BKK Rembuk Bedas (siskeudes);
9. Pakta integritas, pernyataan Kepala Desa atas kesanggupan
melaksanakan/menggunakan anggaran BKK Rembuk Bedas sesuai
ketentuan yang berlaku;
10. Surat Pernyataan Tanggungjawab Mutlak yang ditandatangani oleh kepala
Desa;
11. fotokopi mutasI rekening dan fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
Pemerintah Desa dan fotokopi KTP Kepala Desa dan Kaur Keuangan
yang diketahui oleh Tim Pembina Tingkat Kecamatan;

B. Di Luar dokumen Pencairan :

1. Perdes APBDes Perubahan;

2. Perkades ttg Penjabaran APBDes Perubahan;
3. Surat Pernyataan Tanggungjawab Belanja Mutlak (SPTJBM); (3 rangkap)
4. Foto copy Fakta Integritas Kepala Desa (3 rangkap);
5. Foto copy Mutasi Rekening Desa, KTP Kades & Kaur Keungan, Nomor
 Pokok Wajib Pajak (NPWP) Pemerintah Desa (rangkap) 2;

Berdasarkan kelengkapan pencairan sebagaimana tersebut di atas, kami

mengajukan pencairan anggaran Program BKK Rembuk Bedas Tahun
Anggaran 2023 sebesar Rp. 215.000.000,- (dua ratus lima belas juta rupiah).

Demikian permohonan ini kami sampaikan agar kiranya dapat diverifikasi

dan diproses lebih lanjut, atas bantuan dan perhatiannya kami sampaikan
terima kasih.

KEPALA DESA CIPELAH

OPAN SOPANDI
Tembusan :
Yth. 1.Bapak Kepala DPMD Kabupaten Bandung;
2.Bapak Kepala Badan Keuangan dan Aset Daerah;
3.Sdr. Ketua BPD Desa Cipelah

Dokumen ini ditandatangani secara elektronik menggunakan Sertifikat Elektronik yang diterbitkan BSrE-BSSN.
UU ITE No. 11 Tahun 2008 Pasal 5 Ayat 1 "Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil
cetakannya merupakan alat bukti hukum yang sah."
Verifikator
Nomor : 900./68/VIII/Des-2023
Tanggal : 3 Agustus 2023
Hal : Permohonan Pencairan Program BKK Rembuk Bedas TA. 2023

DAFTAR VERIFIKATOR

No. Tanggal Verifikasi Verifikator Status

ROSIDIN
1 2023-08-04 16:07:47
SEKRETARIS DESA