DOKUMEN USULAN PERMOHONAN

PENCAIRAN DANA HIBAH DESA ADAT

PATAS
TAHAP I
TAHUN ANGGARAN 2023

LOGO DESA
ADAT

Desa Adat : PATAS

Alamat Sekretariat : Kantor LPD Desa Adat Patas, Jln.Seririt-
Gilimanuk, Desa Patas, Kec.Gerokgak,
Kab.Buleleng
Desa Dinas/Kelurahan : DESA PATAS
Kecamatan : GEROKGAK
Kabupaten/Kota : BULELENG
Nama Kelian Adat : WAYAN SUWECA
No. HP Kelian Adat : ………
 Patas, 9 Februari 2023

Nomor : …/…./…. Kepada

Sifat : Biasa Yth. Bapak Gubernur Bali
Lampiran : 1 (satu) gabung cq. Kepala Dinas Pemajuan
Hal : Permohonan Pencairan Masyarakat Adat Provinsi Bali
Belanja Hibah di-
Bali

Dengan hormat, sesuai dengan Keputusan Gubernur Bali Nomor:

8/03-O/HK/2023 tanggal 18 Januari 2023 tentang Penerima Hibah pada
Badan/Lembaga/Organisasi Kemasyarakatan, bersama ini kami
mengajukan permohonan pencairan belanja Hibah Tahap I kepada Desa
Adat Patas Tahun 2023 untuk kegiatan Penguatan Desa Adat Patas
sebesar Rp. 100.000.000,00 (Seratus Juta Rupiah).
Sebagai bahan kelengkapan administrasi pencairan Hibah,
bersama ini kami lampirkan:

1. Surat Pengantar permohonan pencairan Belanja Hibah

2. Usulan/Proposal dari pemohon.
3. Keputusan Gubernur Bali tentang penerima Hibah.
4. NPHD.
5. Rencana Penggunaan Belanja Hibah Berupa Rencana Anggaran
Tahunan (RAT) serta Anggaran Pendapatan dan Belanja (APB) Desa
Adat Patas.
6. Photo copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Kelian Desa Adat Patas dan
Patengen Desa Adat Patas.
7. Photo copy rekening bank dan Surat Pernyataan bahwa rekening bank
masih aktif.
8. Kwitansi bermaterai cukup.
9. Rencana Penggunaan Dana Hibah Tahap I
10. Pakta Integritas dari penerima Hibah.
11. SK Prajuru Desa Adat

Demikian permohonan ini disampaikan, untuk dapat diproses lebih

lanjut.

Kelian Desa Adat Patas Panyarikan Desa Adat Patas

Cap & ttd Basah Ttd Basah

Wayan Suweca Putu Mastika

KTP-E KELIAN DESA ADAT PATAS

NAMA : WAYAN SUWECA

NIK : XXXXXXXXXXXXXX

NO.HP : XXXXXXXXXXXXXXX

KTP – E PATENGEN DESA ADAT PATAS

NAMA : KOMANG DARMIKA

NIK : XXXXXXXXXXXXX

NO.HP : XXXXXXXXXXXX

Kelian Desa Adat Patas Panyarikan Desa Adat Patas

Cap & ttd Basah Ttd Basah

Wayan Suweca Putu Mastika

COPY REKENING TABUNGAN BPD DESA ADAT PATAS

NAMA : DESA ADAT PATAS

NO. REKENING : XXX XX.XX.XXXXX-X

Kelian Desa Adat Patas Panyarikan Desa Adat Patas

Cap & ttd Basah Ttd Basah

Wayan Suweca Putu Mastika

 SURAT PERNYATAAN
NOMOR : …/…./…./2023

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : WAYAN SUWECA

Jabatan : Kelian Desa Adat Patas
Alamat : Sesuai alamat KTP-E
No Rekening : Sesuai dengan nomor rekening BPD Desa Adat
Atas nama : Desa Adat Patas

Menyatakan bahwa nomor Rekening Bank BPD Bali tersebut diatas, memang
benar nomor rekening bank Desa Adat Patas dan dalam keadaan masih aktif.
Kami bertanggung jawab sepenuhnya terhadap resiko yang diakibatkan bila
nomor rekening tersebut tidak benar dan dalam keadaan tidak aktif/telah ditutup oleh
pihak bank.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Patas, 9 Februari 2023

Penerima Hibah
Kelian Desa Adat Patas

MATERAI Cap & ttd Basah

10.000

Wayan Suweca
 KWITANSI LS :

PEMERINTAH PROVINSI BALI Tahun Anggaran : 2023

No. Bukti :
No. Rekening : 2.22.09.8.01.01. 5.1.05.05.01.0001
KWITANSI/BUKTI PEMBAYARAN

Sudah terima dari : Bendahara Umum Daerah Pemerintah Provinsi Bali

Jumlah uang Rp. : Rp.100.000.000,00

Terbilang : # Seratus Juta Rupiah #

Untuk : Belanja Hibah Uang Tahap I kepada Badan dan Lembaga yang Bersifat Nirlaba,
Pembayaran Sukarela dan Sosial yang Dibentuk Berdasarkan Peraturan Perundang-Undangan
(sesuai dengan Keputusan Gubernur Bali Nomor 8/03-O/HK/2023 tanggal 18
Januari Tahun 2023 tentang Penerima Hibah pada Badan/Lembaga/Organisasi
Kemasyarakatan) kepada Desa Adat Patas untuk kegiatan Penguatan Desa Adat
Patas Program Pemajuan Masyarakat Adat, Kegiatan Pembinaan Kelembagaan
Desa Adat, Sub Kegiatan Pembinaan Pemerintahan Desa Adat (Rincian
Terlampir).

Mengetahui/Menyetujui Patas, 2 Maret 2023

Kelian Desa Adat Patas Patengen Desa Adat Patas
MATERAI
10.000

Wayan Suweca Komang Darmika

Yang Mengajukan Mengetahui / Menyetujui :

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Pengguna Anggaran/Penguna Barang pada
Pembinaan Kelembagaan Desa Adat, Dinas Pemajuan Masyarakat Adat Provinsi
Bali,

I Putu Andhika Putra, S.STP I G.A.K. Kartika Jaya Seputra, SH, MH

NIP.19840709 200312 1 001 NIP. 19680613 199403 1 012

Diajukan ke Pengguna
Anggaran/Pengguna Barang
pada tgl :
Bendahara Pengeluaran
Dinas Pemajuan Masyarakat Adat
Provinsi Bali

I Putu Kukuh Tanaya, A.Md. Ak

NIP. 19990510 202102 1 001
 RENCANA PENGGUNAAN DANA DESA ADAT TAHAP I
DANA DESA ADAT DALAM BENTUK HIBAH YANG BERSUMBER DARI
DANA ALOKASI APBD SEMESTA BERENCANA PROVINSI BALI
TAHUN ANGGARAN 2023
DESA ADAT PATAS
KECAMATAN GEROKGAK - KABUPATEN BULELENG

Rencana
N Penggunaan
PROGRAM / KEGIATAN
O Desa Adat
Tahap I
1 2 4
1 BELANJA RUTIN XX.XXX.XXX
Program Operasional Penyelenggaraan Pemerintahan Desa Adat XX.XXX.XXX
Kegiatan
: 1 Insentif XX.XXX.XXX
a. Insentif Bendesa Adat 10.000.000
b. Insentif Prajuru x,xxx,xxx
c. Insentif Staf Kesekretariatan Desa Adat x,xxx,xxx
2 Operasional X.XXX.XXX
a. Penyediaan makanan dan minuman x,xxx,xxx
rapat/paruman/pesangkepan
b. Alat Tulis Kantor (ATK), materai, fotocopy, dan x,xxx,xxx
pengiriman surat
c. Biaya Operasional penyelesaian perkara x,xxx,xxx
adat/wicara berdasarkan hukum adat
d. Biaya Operasional Nguwah – uwuhin x,xxx,xxx
(penyempurnaan) Awig-Awig dan/atau Pararem
e. Biaya operasional jaringan internet x,xxx,xxx
f. Biaya Uang Saku dan Transportasi x,xxx,xxx
g. Pembayaran iuran BPJS Ketenagakerjaan x,xxx,xxx
h. Operasional sarana prasarana, pakaian seragam, x,xxx,xxx
uang transport, makanan dan minuman bagi
pecalang
i. Belanja penunjang operasional Pemerintahan x,xxx,xxx
Desa Adat lainnya
2 BELANJA PROGRAM XX.XXX.XXX
Program Baga Parahyangan XX.XXX.XXX
Kegiatan
1. ( 1. PROGRAM PRIORITAS ) Kegiatan Fasilitasi x,xxx,xxx
:
Pelindungan Pura, Pratima, dan Simbol Keagamaan
2. Belanja Upakara x,xxx,xxx
3. Kegiatan persembahyangan/muspa bersama x,xxx,xxx
4. Pembangunan/Penataan/Renovasi/ Pemeliharaan x,xxx,xxx
pada Pura Kahyangan Desa/atau Kahyangan Tiga
5. Pengadaan Sarana Penunjang Pura x,xxx,xxx
6. Pembangunan Desa Adat Baga Parahyangan Lainnya x,xxx,xxx
Program Baga Pawongan XX.XXX.XXX
Kegiatan
( 2. PROGRAM PRIORITAS ) Penyelenggaraan
: 1. x,xxx,xxx
Pasraman
2. ( 3. PROGRAM PRIORITAS ) Kegiatan menggali dan x,xxx,xxx
membina seni wali, seni bebali, dan seni tradisi yang
ada di Desa Adat
 3. ( 4. PROGRAM PRIORITAS ) Kegiatan x,xxx,xxx
pembinaan/pelatihan seni sekaa sebunan yang ada di
Desa Adat
4. ( 5. PROGRAM PRIORITAS ) Kegiatan pelatihan x,xxx,xxx
pasantian/membentuk sekaa santi
5. ( 6. PROGRAM PRIORITAS ) Kegiatan Bulan x,xxx,xxx
Bahasa, Aksara dan Sastra Bali
6. ( 7. PROGRAM PRIORITAS ) Kegiatan Forum Sistem x,xxx,xxx
Pengamanan Lingkungan Terpadu Berbasis Desa
Adat / SIPANDU BERADAT
7. Kegiatan peningkatan kapasitas Pamangku, Serati, x,xxx,xxx
Krama Wredha, Pacalang, Yowana Desa Adat, Krama
Istri Desa Adat dan lembaga adat lainnya
8. Kegiatan Pengadaan Sarana prasarana Pamangku, x,xxx,xxx
Serati, Krama Wredha,Pacalang, Yowana Desa Adat,
Krama Istri Desa Adat
9. Kegiatan peningkatan kapasitas kaprajuruan Desa x,xxx,xxx
Adat yang diselenggarakan oleh MDA Provinsi Bali
Kegiatan Percontohan Peningkatan Kapasitas SDM
10. x,xxx,xxx
Adat di Perguruan Tinggi
11. Pembangunan Desa Adat Baga Pawongan Lainnya x,xxx,xxx
Program Baga Palemahan XX.XXX.XXX
Kegiatan
1. Pembangunan/Penataan/Renovasi/Pemeliharaan x,xxx,xxx
:
Wantilan Desa Adat
Penataan/Pemeliharaan Palemahan Wewidangan
2. x,xxx,xxx
Desa Adat
3. ( 8. PROGRAM PRIORITAS ) Pengelolaan Sampah di x,xxx,xxx
Wewidangan Desa Adat
4. ( 9. PROGRAM PRIORITAS ) Kegiatan Pelindungan x,xxx,xxx
Danau, Mata Air, Sungai, dan Laut
5. Pembangunan/Penataan/Renovasi/ pemeliharaan x,xxx,xxx
Setra Desa Adat
6. Pembentukan dan pengembangan Baga Utsaha x,xxx,xxx
Padruwen Desa Adat (BUPDA)
7. Pembentukan dan pengembangan Labda x,xxx,xxx
Pacingkreman Desa Adat (LPD)
8. Pembangunan Desa Adat Baga Palemahan Lainnya x,xxx,xxx
JUMLAH BELANJA DESA ADAT 100.000.000

Kelian Desa Adat Patas Panyarikan Desa Adat Patas

Cap & ttd Basah Ttd Basah

Wayan Suweca Putu Mastika

 PAKTA INTEGRITAS
NOMOR: …/…./…./2023

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Wayan Suweca

Jabatan : Kelian Desa Adat Patas

Alamat : Sesuai alamat KTP-E

Dengan ini menyatakan bahwa kami:

1. Bertanggung jawab penuh baik formal maupun material terhadap pelaksanaan

belanja Hibah dan bersedia diaudit atas penggunaan dana belanja Hibah Tahap I
dari Pemerintah Provinsi Bali untuk pelaksanaan kegiatan Penguatan Desa Adat
Patas Tahun 2023 sebesar Rp.100.000.000,00 (Seratus Juta Rupiah) sesuai
dengan ketentuan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.

2. Akan menggunakan dana Hibah yang kami terima sesuai dengan Keputusan
Gubernur Bali dan NPHD.

3. Laporan Penggunaan belanja Hibah akan kami sampaikan kepada Gubernur Bali
melalui Kepala Dinas Pemajuan Masyarakat Adat Provinsi Bali, sedangkan salinan
berikut bukti-buktinya kami simpan untuk dipergunakan sebagai
pertanggungjawaban dan keperluan pemeriksaan aparat fungsional.

4. Apabila kami melanggar hal-hal yang telah kami nyatakan dalam Pakta Integritas
ini, kami bersedia dikenakan sanksi serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai
dengan ketentuan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.

Demikian pakta integritas ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Patas, 9 Februari 2023

Kelian Desa Adat Patas

MATERAI
Cap&ttd Basah
10.000

Wayan Suweca