PEMERINTAH KABUPATEN TULANG BAWANG

KECAMATAN MERAKSA AJI

KAMPUNG KECUBUNG RAYA
Alamat : Jl. Poros Kampung Kecubung Raya Kode Pos 34681
Web Desa : www.kecubungraya.com Email : kecubungraya1983@gmail.com

Kecubung raya, … Maret 2024

Nomor : 141/03/KR.MA/III/2024 Kepada

Sifat : Biasa Yth. Bupati Tulang Bawang
Lampiran : 1 Bundel Cq. Kepala DPMK/K
Perihal : Permohonan Pencairan Dana Bagi Melalui Camat Meraksa Aji
Hasil Pajak dan Retribusi Daerah Di
Tahun 2023 TEMPAT

Sesuai dengan Peraturan Bupati Tulang Bawang Nomor : 35 Tahun 2021 Tentang
Alokasi dan Tata Cara Pengalokasian Bagian Dari Hasil Pajak dan Retribusi Daerah
Kepada Kampung dan Keputusan Bupati Tulang Bawang Nomor : B/558/V.3/HK/TB/2023
Tentang Penetapan Besaran Dana Bagi Hasil Pajak dan Retribusi Daerah Kabupaten
Tulang Bawang Kepada Kampung Tahun 2023.

Bersama ini kami sampaikan permohonan pencairan Dana Bagi Hasil Pajak dan Retribusi
Daerah Bagi Kampung Kecubung Raya Kecamatan Meraksa Aji Tahun 2023 sebesar Rp.
27.148.787,- ( Dua Puluh Tujuh Juta Seratus Empat Puluh Delapan Ribu Tujuh
Ratus Delapan Puluh Tujuh Rupiah )

Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini kami lampirkan :

1) Surat pernyataan tanggungjawab penggunaan Dana Bagi Hasil Pajak dan

Retribusi Daerah yang diketahui oleh BPD;
2) Rencana Anggaran Belanja (RAB) penggunaan Dana Bagi Hasil Pajak dan
Retribusi Daerah;
3) Anggaran Pendapatan dan Belanja Kampung tahun berkenaan;
4) Nomor Rekening Kas Kampung.

Demikian permohoanan pencairan Dana Bagi Hasil Pajak dan Retribusi Daerah Tahun
2022 ini kami sampaikan, atas perhatian dan perkenannya disampaikan terima kasih.

KEPALA KAMPUNG KECUBUNG RAYA

ARIWANSAH, S.Pd.I
 PEMERINTAH KABUPATEN TULANG BAWANG
KECAMATAN MERAKSA AJI
KAMPUNG KECUBUNG RAYA
Alamat : Jl. Poros Kampung Kecubung Raya Kode Pos 34681
Web Desa : www.kecubungraya.com Email : kecubungraya1983@gmail.com

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB

NOMOR : 140/03/KR.MA/III/2024

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ARIWANSAH, S.Pd.I

Jabatan : Kepala Kampung Kecubung Raya
Kecamatan Meraksa Aji Kabupaten Tulang Bawang

Dengan ini menyatakan :

1. Bertanggungjawab secara formal dan material terhadap penggunaan Dana Bagi Hasil Pajak
dan Retribusi Daerah Tahun 2023, sesuai dengan peraturan Bupati Tulang Bawang Nomor 35
Tahun 2021 Tentang Alokasi dan Tata Cara Pengalokasian Bagian Dari Hasil Pajak dan Retribusi
Daerah Kepada Kampung
2. Bersedia diperiksa oleh Lembaga pengawasan sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Tulang Bawang, …Maret 2024

Ketua BPD Kampung Kecubung Raya Kepala Kampung Kecubung Raya
Kecamatan Meraksa Aji

Materai
10000

SUKRI ARIWANSAH, S.Pd.I

 PEMERINTAH KABUPATEN TULANG BAWANG
KECAMATAN MERAKSA AJI
KAMPUNG KECUBUNG RAYA
Alamat : Jl. Poros Kampung Kecubung Raya Kode Pos 34681
Web Desa : www.kecubungraya.com Email : kecubungraya1983@gmail.com

RENCANA ANGGARAN BELANJA

KAMPUNG KECUBUNG RAYA KECAMATAN MERAKSA AJI
TAHUN ANGGARAN 2023

1. Bidang : Penyelenggaran Pemerintahan Kampung

2. Kegiatan : Tambahan Insentif Kepala Kampung, Perangkat Kampung dan RT
3. Waktu Pelaksanaan : 1 Tahun

Satuan
No Uraian Volume Satuan Jumlah
Harga
1 Insentif Kepala Kampung 1 Orang 4.000.000 4.000.000

2 Insentif Sekretaris Kampung 1 Orang 2.000.000 2.000.000

3 Insentif Perangkat Kampung

- Insentif Kaur dan Kasi 4 Orang 1.000.000 4.000.000

- Insentif RK 4 Orang 400.000 1.600.000

4 Insentif RT 12 Orang 400.000 4.800.000

Belanja ATK Operasioanl Pemerintah
5 1 Paket 10.748.787 10.748787
Kampung

Mengetahui, Tulang Bawang, … Maret 2024

Kepala Kampung Kecubung Raya Pelaksana Kegiatan
Kasi Pemerintahan

ARIWANSAH,S.Pd.I YANSORI

PEMERINTAH KABUPATEN TULANG BAWANG

 KECAMATAN MERAKSA AJI
KAMPUNG KECUBUNG RAYA
Alamat : Jl. Poros Kampung Kecubung Raya Kode Pos 34681
Web Desa : www.kecubungraya.com Email : kecubungraya1983@gmail.com

LEMBAR KONFIRMASI PENERIMAAN DAN BAGI HASIL

TELAH TERIMA DARI : PEMERINTAH DAERAH KAB. TULANG BAWANG

UNTUK KEPERLUAN : DBH PAJAK DAERAH DAN RETRIBUSI DAERAH

DENGAN RINCIAN :

JENIS ANGGARAN TRANSFER JUMLAH DITERIMA TANGGAL

1 2 3

TRANSFER DANA BAGI HASIL

PAJAK DAERAH DAN RETRIBUSI 27.148.787,-
DAERAH TAHUN 2022
JUMLAH 27.148.787,-

DANA TERSEBUT DITERIMA PADA REKENING KAS KAMPUNG SEBAGAI BERIKUT :

Nomor Rekening : 114-00-1179798-5
Nama Bank : Mandiri

Tulang Bawang, ………………………. 2024

Kepala Kampung Kecubung Raya

Materai
10000

ARIWANSAH, S.Pd.I
 KWITANSI
Telah Terima Dari : Pemerintah Kabupaten Tulang Bawang

Uang Sejumlah : Dua Puluh Empat Juta Seratus Empat Puluh Sembilan Ribu Enam Ratus
Empat Puluh Lima Rupiah.

Untuk Pembayaran : Dana Bagi Hasil (DBH) Pajak Daerah dan Reribusi Daerah Terhadap
Kampung Kecubung Raya Kecamatan Meraksa Aji

Rp. 27.148.787,-

Tulang Bawang, …………………………….2024

Penerima
Kepala Kampung Kecubung Raya

Materai
10000

ARIWANSAH, S.Pd.I
 VERIFIKASI

DANA BAGI HASIL PAJAK DAERAH DAN RETRIBUSI DAERAH TAHUN 2024
KAMPUNG KECUBUNG RAYA KECAMATAN MERAKSA AJI
TAHUN ANGGARAN 2023

TIDAK
NO URAIAN ADA
ADA
1 Persyaratan Administrasi

a. Surat permohonan pencairan dari kepala kampung

b. Surat pengantar camat
c. Surat pernyataan tanggungjawab penggunaan Dana Bagi
Hasil Pajak Daerah dan Retribusi Daerah yang diketahui
oleh bpk
d. Lembar verifikasi kecamatan

e. Rencana anggaran belanja (RAB) penggunaan Dana Bagi

Hasil Pajak Daerah dan Retribusi Daerah

f. Keputusan kepala kampung tentang penerimaan Dana Bagi

Hasil Pajak Daerah dan Retribusi Daerah
g. Lembar konfirmasi dan kwitansi penerimaan Dana Bagi
Hasil Pajak Daerah dan Retribusi Daerah yang di tanda
tangani kepala kampung (materai 10.000)
h. Nomor rekening kas kampung

Meraksa aji, ….. Maret 2024

TIM VERIFIKASI KECAMATAN

CAMAT ……………………….

SEKCAM ……………………….

KASI PEMERINTAHAN DAN PELAYANAN UMUM ……………………….

KASI PEMBERDAYAAN EKONOMI DAN PEMBANGUNAN ……………………….