PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL

KECAMATAN TARUB
DESA KEDOKANSAYANG
Sekretariat : Jl. Kedokansayang No. 164 Kode Pos : 52184

Kedokansayang, 2023

Nomor : Kepada :
Sifat : Yth. BAPAK GUBERNUR JAWA TENGAH
Lampiran : 1 (satu) bendel up. Kepala Badan Pengelola
Keuangan
Perihal : Permohonan Pencairan dan Aset Daerah
Bankeu Pemerintah Desa di -
Untuk Kegiatan Op. KPMD S E M A R A N G

Berdasarkan Keputusan Gubernur Jawa Tengah Nomor 414/

18 Tahun 2023 tentang Lokasi dan Alokasi Penerima Bantuan
Keuangan kepada Pemerintah Desa untuk Operasional Kader
Pemberdayaan Masyarakat Desa di Provinsi Jawa Tengah, bersama
ini kami sampaikan dengan hormat Permohonan Pencairan Bantuan
Keuangan kepada Pemerintah Desa untuk kegiatan Operasional
Kader Pemberdayaan Masyarakat Desa (KPMD) sebesar RP.
5.000.000,- (lima juta rupiah).

Sehubungan dengan kegiatan tersebut, dimohon dengan

hormat agar dana bantuan keuangan tersebut dapat ditransfer
ke Rekening Kas Desa :

Bank : Bank Jateng : Capem Pasar Banjaran

Nomor Rekening : 2 – 114 – 09210 - 2
Atas Nama : RKD KEDOKANSAYANG
Nama Kades : FATKHUDIN, S. Ag
Nama Bendahara : EDI TRIYOSO

Demikian untuk menjadikan periksa dan atas perkenannya

disampaikan terima kasih.

Mengetahui :
Camat Tarub Kepala Desa Kedokansayang

Drs. AGUNG BUDI WALUYO, MM FATKHUDIN, S. Ag

Pembina Tk.1
NIP.19710205 199201 1 001
 No. ......................

K W I T A N S I

Telah diterima dari : Pemerintah Provinsi Jawa Tengah

Uang sebanyak : (Lima juta rupiah)

Guna membayar : Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa

untuk Kegiatan Operasional Kader
Pemberdayaan
Masyarakat Desa (KPMD) Tahun 2023 di Desa :
Kedokansayang, Kec. : Tarub, Kab. : Tegal
No. Rekening : 2 – 114 – 09210 - 2, pada Bank Jateng Capem
Pasar Banjaran

Kedokansayang, 2023

Terbilang Rp. 5.000.000,-

Mengetahui :
Kepala Desa : Kedokansayang Bendahara

FATKHUDIN, S. Ag EDI TRIYOSO

Keterangan :
Kwitansi dibuat rangkap 6 (enam), semua tanda tangan dan cap ASLI, yang
bermeterai 1 lembar, dilampiri :
 Foto copy buku rekening an.Pemerintah Desa yang masih aktif pada PT.
Bank Jateng (rangkap 6) telah dilegalisir Bank Jateng setempat ;
 Foto copy KTP Kepala Desa dan Bendahara Desa yang masih berlaku
rangkap 6 (enam);.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL
KECAMATAN TARUB
DESA KEDOKANSAYANG
Sekretariat : Jl. Kedokansayang No. 164 Kode Pos : 52184

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : FATKHUDIN, S. Ag
Jabatan : KEPALA DESA KEDOKANSAYANG
Alamat : KEDOKANSAYANG RT. 03 RW. 02 KEC. TARUB KAB. TEGAL
Telp./HP : 0881-4156-194

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dalam pelaksanaan Bantuan

Keuangan Kepada Pemerintah Desa untuk Operasional KPMD sebesar Rp.
5.000.000,- (Lima juta rupiah) yang bersumber dari dana APBD
Provinsi Jawa Tengah Tahun 2023, kami sanggup untuk :
1. Mencairkan Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa dari APBD
Provinsi Jawa Tengah Tahun 2023 untuk Operasional kegiatan KPMD;
2. Menyalurkan dan menyerahkan dana Bantuan Operasional (Bop) kepada
KPMD;
3. Bertanggungjawab sepenuhnya terhadap penggunaan dana bantuan
operasional sesuai dengan Rencana Penggunaan Dana (RPD);
4. Memerintahkan kepada KPMD untuk melaksanakan tugas dan
mempertanggungjawabkan kegiatan sesuai yang tertuang dalam
Keputusan Kepala Desa;

5. Bertanggung jawab secara hukum apabila terjadi kesalahan

dan/atau kelalaian dalam pelaksanaan kegiatan;

6. Membuat laporan pertanggungjawaban dan disampaikan kepada Gubernur

Cq. Dinas Pemberdayaan Masyarakat, Desa, Kependudukan dan
Pencatatan Sipil Provinsi Jawa Tengah dengan tembusan Kepala BPKAD
Provinsi Jawa Tengah dan Kepala Biro Administrasi Pembangunan
Daerah SETDA Provinsi Jawa Tengah setelah kegiatan selesai atau
paling lambat 10 Januari 2024.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan

tanggungjawab dan guna seperlunya.

Kedokansayang, 16 Oktober 2023

Kepala Desa Kedokansayang

FATKHUDIN, S. Ag
 PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL
KECAMATAN TARUB
DESA KEDOKANSAYANG
Sekretariat : Jl. Kedokansayang No. 164 Kode Pos : 52184

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

PELAKSANA KEGIATAN
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : H A R T O N O
Jabatan : PELAKSANA KEGIATAN (KASI PELAYANAN)
Alamat : KEDOKANSAYANG RT. 05 RW. 04 KEC. TARUB KAB. TEGAL
Telp./HP : 0877-6485-3018

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dalam pelaksanaan Bantuan

Keuangan Kepada Pemerintah Desa untuk Operasional KPMD sebesar Rp.
5.000.000,- (Lima juta rupiah) yang bersumber dari dana APBD
Provinsi Jawa Tengah Tahun 2023, kami sanggup untuk :
1. Menumbuhkembangkan dan menggerakkan partisipasi aktif dan swadaya
gotong royong;
2. Mendampingi Kepala Desa dalam pengelolaan dan pengorganisasian
Pembangunan Desa (Perencanaan Pembangunan Desa, Pelaksanaan
Pembangunan Desa, Pemeliharaan hasil-hasil pembangunan Desa);
3. Mempertanggungjawabkan Bantuan Keuangan sesuai dengan Rencana
Penggunaan Dana (RPD) dan membuat laporan pertanggungjawaban dan
disampaikan kepada Gubernur Cq. Dinas Pemberdayaan Masyarakat,
Desa, Kependudukan dan Pencatatan Sipil Provinsi Jawa Tengah
dengan tembusan Kepala BPKAD Provinsi Jawa Tengah dan Kepala Biro
Administrasi Pembangunan Daerah SETDA Provinsi Jawa Tengah
setelah kegiatan selesai atau paling lambat 10 Januari 2024.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan

tanggungjawab dan guna
Seperlunya.

Kedokansayang, 16 Oktober 2023

PELAKSANA KEGIATAN
DESA KEDOKANSAYANG

H A R T O N O
 RENCANA PENGGUNAAN DANA
BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA
OPERASIONAL KPMD DI PROVINSI JAWA TENGAH
TAHUN 2023

Desa : KEDOKANSAYANG
Kecamatan : TARUB
Kabupaten : TEGAL
Kegiatan : OPERASIONAL KADER PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DESA
(KPMD)

RINCIAN PERHITUNGAN
Harga
JUMLAH
NO URAIAN Volum Satua Satua
(Rp.)
e n n
(Rp)
Belanja Langsung / Belanja Barang dan
1
Jasa / Belanja bahan habis pakai
Belanja Alat Tulis untuk kegiatan KPMD
- Kertas HVS 70 gram ukuran F4 2 Rim 60.000 120.000
- Snellheter plastik 4 Buah 5.000 20.000
- Materai 10.000 5 Buah 10.000 50.000
- Bolpoint Boxy 1 Buah 12.500 12.500
- Buku Folio bergaris isi 100 lb 1 Buah 17.500 17.500

Jumlah Sub 1 250.000

2 Belanja Cetak/Penggandaan
- Foto copy 120 lembar 250 30.000
Jumlah sub 2 30.000

Belanja Transportasi dan AkomodasiBantuan uang

3 saku/transport konsultasi/rakor bagi KPMD dalam rangka
kegiatan pendampingan pembangunan desa
a
Transport KPMD Rakor Tk. Desa
.
- 5 orang x 20 kali 100 ls 25.000 2.500.000
b
Transport KPMD untuk kegiatan Musdes
.
- 5 orang x 15 kali 75 ls 25.000 1.875.000
c Perjalanan Dinas KPMD Rakor/Bintek /Konsultasi Tk.
. Kec.
- 2 orang x 3 kali 6 ls 50.000 300.000
d Perjalanan Dinas KPMD Rakor/Bintek /Konsultasi Tk.
. Kabupaten
- 1 orang x 1 kali 1 ls 75.000 75.000
Jumlah Sub 3 4.750.000
JUMLAH TOTAL (1 + 2 +3)
3) 5.000.000

Mengetahui
Pelaksana Kegiatan Koordinator KPMD
Kasi Pelayanan DESA KEDOKANSAYANG

H A R T O N O H. WAHUDIN, S. Ag

Menyetujui
Kepala Desa Diverifikasi oleh Kasi
Kedokansayang Yang menangani di kecamatan
KASI PEMBERDAYAAN
MASYARAKAT

FATKHUDIN, S. Ag ENDANG SUCIATI, SH

NIP :19660314 198607 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL
KECAMATAN TARUB
DESA KEDOKANSAYANG
Sekretariat : Jl. Kedokansayang No. 164 Kode Pos : 52184

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN DARI KEPALA DESA
UNTUK MENCATATKAN BANTUAN DALAM APBDES PERUBAHAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : FATKHUDIN, S. Ag
Jabatan : KEPALA DESA KEDOKANSAYANG
Alamat : KEDOKANSAYANG RT. 03 RW. 02 KEC. TARUB KAB. TEGAL
Telp./HP : 0881-4156-194

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dana Bantuan Keuangan

Kepada Pemerintah Desa sebesar Rp. 5.000.000,- (Lima juta rupiah )
dari dana APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun 2023 yang akan
dipergunakan untuk Operasional Kader Pemberdayaan Masyarakat (KPMD),
belum dicantumkan dalam Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa
Kedokansayang Tahun Anggaran 2023.
Untuk itu kami menyatakan sanggup mencatatkan penerimaan bantuan
keuangan ini dalam APBDes Perubahan TA. 2023.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan

tanggungjawab dan guna seperlunya.

Kedokansayang, 16 Oktober 2023

Kepala Desa : KEDOKANDSAYANG

FATKHUDIN, S. Ag
 SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN KOORDINATOR KPMD

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya:

Nama : H. WAHUDIN, S. Ag
Jabatan : KOORDINATOR KPMD
Alamat : KEDOKANSAYANG RT. 01 RW. 01 DK. TAMBAK KEC. TARUB KAB.
TEGAL
Telp./HP : 0882-2010-7661

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dana Bantuan Keuangan

Kepada Pemerintah Desa yang berasal dari dana APBD Provinsi Jawa
Tengah Tahun Anggaran 2023, sebesar Rp. 5.000.000,- (lima juta
rupiah), akan dipergunakan untuk mendukung kegiatan KPMD dalam
rangka pendampingan proses perencanaan pembangunan dan pemberdayaan
masyarakat desa kami. Untuk itu kami sanggup :
1. Melaksanakan kegiatan sesuai dengan Rencana Penggunaan Dana (RPD)
yang telah kami buat dan disetujui;
2. Bertanggungjawab sepenuhnya terhadap penggunaan dana bantuan
keuangan dimaksud secara transparan, tertib administrasi, tepat
sasaran, tepat waktu dan tepat mutu;
3. Melaporkan hasil kegiatan dan perkembanganya kepada Kepala Desa
secara periodik.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan

tanggungjawab dan guna seperlunya.

Kedokansayang, 16 Oktober
2023
Mengetahui :
Kepala Desa Kedokansayang Koordinator KPMD Desa Kedokansayang

FATKHUDIN, S. Ag H. WAHUDIN, S. Ag