PROPOSAL

BANTUAN KEUANGAN
KEPADA PEMERINTAH DESA SOCOKANGSI
UNTUK KEGIATAN FASILITASI KPMD YANG
BERSUMBER DARI DANA APBD PROVINSI JAWA TENGAH
TA. 2023

PEMERINTAH DESA SOCOKANGSI

KECAMATAN JATINOM KABUPATEN KLATEN
 PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN
KECAMATAN JATINOM
DESA SOCOKANGSI
Sekretariat : Jl Raya Jatinom-Kayumas Km 05,Kode Pos 57481

Desa Socokangsi, Mei 2023

Nomor : 474/14/VI/2023 Kepada
Sifat : Yth. BAPAK GUBERNUR JAWA TENGAH
Lampiran : 1 (satu) bendel up. Kepala Badan Pengelola Keuangan dan
Aset Daerah
Perihal : Permohonan di - S E M A R A N G
Pencairan Bankeu Pemdes
Untuk Kegiatan Op. KPMD

Berdasarkan Peraturan Gubemur Jawa Tengah Nomor 1 Tahun 2022

tentang Pedoman Pemberian Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa di
Provinsi Jawa Tengah, bersama ini kami sampaikan dengan hormat Permohonan
Pencairan Bantuan Keuangan kepada Pemerintah Desa untuk kegiatan
Operasional Kader Pemberdayaan Masyarakat Desa (KPMD) sebesar RP.
5.000.000,- (lima juta rupiah).

Sehubungan dengan kegiatan tersebut, maka kami mohon agar dana

bantuan keuangan tersebut dapat ditransfer ke Rekening Kas Desa :

Bank : Bank Jateng : PT. BPD Jawa Tengah / Cabang Pembantu

Pasar Jatinom
Nomor Rekening : 3-078-02769-4
Atas Nama : Desa Socokangsi
Nama Kades : WINGSANG TRENGGONO
Nama Bendahara : FITRIANA YUNI NURROCHMAN

Demikian untuk menjadikan maklum dan atas terkabulnya permohonan

ini disampaikan terima kasih.

Mengetahui :
Plt. Camat Jatinom Kepala Desa Socokangsi
Kec. Jatinom Kab. Klaten

AGUS SUNYATA,S.SiT,MH WINGSANG TRENGGONO

Pembina Tk. 1
NIP. 19790330 200312 1 002
No. ......................

Kwitansi

Telah diterima dari : Pemerintah Provinsi Jawa Tengah

Uang sebanyak : ( Lima juta rupiah )

Guna membayar : Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa untuk

Kegiatan Operasional Fasilitasi Kader Pemberdayaan
Masyarakat Desa (KPMD) Tahun 2023 di Desa : Socokangsi,
Kec. : Jatinom, Kab. : Klaten

No. Rekening : 3-078-02769-4, pada Bank Jateng PT. BPD

Jawa Tengah / Cabang Pembantu Pasar jatinom

Desa Socokangsi, 2023

Terbilang Rp. 5.000.000,-

Mengetahui :
Kepala Desa Socokangsi Bendahara

( WINGSANG TRENGGONO ) (FITRIANA YUNI NR )

 PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN
KECAMATAN JATINOM
DESA SOCOKANGSI
Sekretariat : Jl Raya Jatinom-Kayumas Km 05,Kode Pos 57481

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : WINGSANG TRENGGONO

Jabatan : Kepala Desa Socokangsi, Kec. Jatinom, Kab. Klaten
Alamat : Tegalrejo,Socokangsi Jatinom, Klaten
Telp./HP : 0838 4471 8816

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dana Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah

Desa untuk Operasional Fasilitasi Kegiatan KPMD sebesar Rp. 5.000.000,- ( Lima juta rupiah) yang
bersumber dari dana APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun 2023, kami sanggup untuk :

1. Mencairkan Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa

dari APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun 2023 untuk Fasilitasi kegiatan KPMD ;
2. Menyalurkan dan menyerahkan dana Bantuan Operasional
(BOP) kepada KPMD ;
3. Bertanggungjawab sepenuhnya terhadap penggunaan dana
bantuan operasional sesuai dengan Rencana Penggunaan Dana (RPD) ;
4. Memerintahkan kepada KPMD untuk melaksanakan tugas dan
mempertanggungjawabkan kegiatan sesuai yang tertuang dalam Keputusan Kepala Desa.

5. Bertanggung jawab secara hukum apabila terjadi kesalahan

dan/atau kelalaian dalam pelaksanaan kegiatan;

6. Membuat laporan pertanggungjawaban dan disampaikan

kepada Gubernur Cq. Dinas Pemberdayaan Masyarakat, Desa, Kependudukan dan Pencatatan
Sipil Provinsi Jawa Tengah dengan tembusan Kepala BPKAD Provinsi Jawa Tengah dan Kepala
Biro Administrasi Pembangunan Daerah SETDA Provinsi Jawa Tengah setelah kegiatan
selesai atau paling lambat 10 Januari 2024.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab dan guna
seperlunya.

Desa Socokangsi, 2023

Kepala Desa Socokangsi

Kec. Jatinom, Kab, Klaten

materai

WINGSANG TRENGGONO
 PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN
KECAMATAN JATINOM
DESA SOCOKANGSI
Sekretariat : Jl Raya Jatinom-Kayumas Km 05,Kode Pos 57481

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

PELAKSANA KEGIATAN
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : BAYU WAWAN ISTANTO

Jabatan : Pelaksana Kegiatan Op. KPMD
Desa Socokangsi, Kec. Jatinom Kab. Klaten (Kasi pemerintahan)
Alamat : Porodesan Desa Socokangsi, Kec. Jatinom, Kab. Klaten
Telp./HP : 0877 3491 2595

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dana Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah

Desa untuk Operasional KPMD yang bersumber dari dana APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun 2023,
sebesar Rp. 5.000.000,- ( Lima juta rupiah), kami sanggup untuk :

1. Menumbuhkembangkan dan menggerakkan partisipasi aktif dan swadaya gotong royong. ;

2. Mendampingi Kepala Desa dalam pengelolaan dan pengorganisasian Pembangunan Desa

( Perencanaan Pembangunan Desa, Pelaksanaan Pembangunan Desa, Pemeliharaan hasil-
hasil pembangunan Desa).

3. Mempertanggungjawabkan Bantuan Keuangan sesuai dengan Rencana Penggunaan Dana

(RPD) dan membuat laporan pertanggungjawaban dan disampaikan kepada Gubernur Cq.
Dinas Pemberdayaan Masyarakat, Desa, Kependudukan dan Pencatatan Sipil Provinsi Jawa
Tengah dengan tembusan Kepala BPKAD Provinsi Jawa Tengah dan Kepala Biro
Administrasi Pembangunan Daerah SETDA Provinsi Jawa Tengah setelah kegiatan selesai
atau paling lambat 10 Januari 2024.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab dan guna
seperlunya.

Desa Socokangsi, 2023

Kasi Pemerintahan
Socokangsi,
Kec. Jatinom, Kab, Klaten

materai

BAYU WAWAN ISTANTO

 RENCANA PENGGUNAAN DANA
BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA
OPERASIONAL KPMD DI PROVINSI JAWA TENGAH TAHUN 2023

Desa : Socokangsi
Kecamatan : Jatinom
Kabupaten : Klaten
Kegiatan : Operasional Kader Pemberdayaan Masyarakat Desa (KPMD)

Uraian Harga Satuan Jumlah

No Volume Satuan
Kegiatan (Rp.)
1 2 3 4 5 6

I. Balanja Langsung Barang dan Jasa Belanja bahan pakai habis

Balanja Alat Tulis Kantor (ATK)
- Kertas HVS 1 Rim Rp. 58.000,- Rp. 58.000,-
- Ballpoint 3 Buah Rp. 5.000,- Rp. 15.000,-
- Buku Tulis 3 buah Rp. 5.000,- Rp. 15.000,-

II. Belanja Ceta/Penggandaan

Foto Copy 540 lbr Rp. 300 Rp. 162.000,-

III. Belanja Transportasi dan Akomodasi Bantuan uang saku/transport konsumsi/rakor bagi
KPMD dalam rangka kegiatan pendampingan pembangunan desa

- Transport KPMD Rakor Tk.

Dusun/Musdus
5 orang X 9 kali 45 OK 30.000 1.350.000,-
- Transport KPMD Rakor Tk.
Desa/Musdes
5 orang X 9 kali 45 OK 30.000 1.350.000,-
- Transport KPMD Rakor Tk.
Kecamatan/Konsultasi
5 orang X 5 kali 25 OK 50.000 1.250.000,-
- Transport KPMD Rakor Tk.
Kabupaten/Konsultasi
8 Kali 8 OK 100.000 800.000,-

Jumlah Keseluruhan 5.000.000,-

Mengetahui
Pelaksana Kegiatan Koordinator KPMD Desa Socokangsi

BAYU WAWAN ISTANTO EVA NUR KHASANAH

Menyetujui Diverifikasi Oleh :

Kepala Desa Socokangsi Kasi PPM Kecamatan Jatinom

WINGSANG TRENGGONO SUMARNO

NIP. 19660312 198811 1 011
 SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN KPMD

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : EVA NUR KHASANAH
Jabatan : Koordinator KPMD Desa Socokangsi, Kec. Jatinom
Kab. Klaten
Alamat : Dk.Socowetan Desa Socokangsi Kec. Jatinom
Kab. Klaten
Telp./HP : 0823 2959 0157

.
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dana Bantuan Keuangan Kepada
Pemerintah Desa yang berasal dari dana APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun Anggaran
2023, sebesar Rp. 5.000.000,- (Lima juta rupiah), akan dipergunakan untuk kegiatan
Fasilitasi KPMD dalam rangka pendampingan proses perencanaan pembangunan dan
pemberdayaan masyarakat Desa kami. Untuk itu kami sanggup :
1. Melaksanakan kegiatan sesuai dengan Rencana Penggunaan Dana (RPD) yang telah
kami buat dan disetujui ;
2. Bertanggungjawab sepenuhnya terhadap penggunaan dana bantuan keuangan
dimaksud secara transparan, tertib administrasi, tepat sasaran, tepat waktu dan tepat
mutu;
3. Melaporkan hasil kegiatan dan perkembanganya kepada Kepala Desa secara periodik

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab dan
guna seperlunya.

Desa Socokangsi, 2023

Mengetahui :
Kepala Desa Socokangsi Koordinator KPMD Desa Socokangsi

Materai

WINGSANG TRENGGONO EVA NUR KHASANAH

 LEMBAR VERIFIKASI DOKUMEN BANKEU PEMDES
UNTUK OPERASIONAL KADER PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DESA TAHUN 2023

IDENTITAS PENERIMA BANTUAN

Nama Desa, Kec, Kab : Socokangsi, Jatinom, Klaten

Nama Kades/ No. HP : WINGSANG TRENGGONO / 0838 4471 8816

Nama KPMD : 1. Eva Nur Khasanah
: 2. Sri Rejeki
: 3. Yunus Arizal
: 4. Ika Desiana
: 5. Nurqolis Wahyu S
Nama Koordinator KPMD : Eva Nur Khasanah
Jumlah Bantuan : Rp.5.000.000,-
Ada Tidak Ket.
NO SYARAT PENCAIRAN Ada
1 Permohonan Pencairan ditandatangani Kades Ada, Tidak
mengetahui Camat Sah Sah
2 Kuitansi ditandatangani Kades dan Bendahara Ada, Tidak
Desa tanpa materai cap basah Sah Sah
3 FC. Buku Rekening Kas Desa Aktif (Legalisir Bank) Ada, Tidak
Sah Sah
4 FC. KTP Kades & Bendahara Desa (masih berlaku) Ada, Tidak
Sah Sah
5 SP Kesanggupan Kades (bermaterai 10.000) Ada, Tidak
Sah Sah
6 SP Kesanggupan Pelaksana Kegiatan diketahui Ada, Tidak
Kades (bermaterai 10.000) Sah Sah

7 SP Kesanggupan KPMD , ditandatangani Ada, Tidak

Koordinator KPMD diketahui Kades (bermaterai Sah Sah
10.000)

Pendukung Persyaratan Pencairan

1 Rencana Penggunaan Dana , dibuat dan di Ada, Tidak

tandatangani Koordinator KPMD, mengetahui Sah Sah
Pelaksana Kegiatan disetujui Kepala Desa
diverifikasi Kasi Kecamatan
2 Foto Copy SK. Kades Penunjukan KPMD Tahun Ada, Tidak
2023 sebanyak 5 (lima) orang Sah Sah
3. Sudah membuat dan menyampaikan LPJ Bankeu Ada Tidak
Pemdes Tahun sebelumnya Ada
Hasil Verivikasi

TIM VERIFIKASI DOKUMEN BANKEU PEMDES KEC. JATINOM KAB. KLATEN

Agus Sunyata,S.SiT,MH ( Plt. Camat Jatinom )
:
NIP. 19790330 200312 1 002

SUMARNO ( Plt Kasi PPM) :

NIP. 19661214 199303 1 011

:
GUNANTO ( Staf )
NIP. 19660312 198811 1 002

Lampiran -lampiran
1. SK KPMD
2. Foto KTP Kepala Desa & Bendahara ( Warna )
3. Foto Copy Rekening ( Legalisair)