PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG

KECAMATAN SUKODONO
DESA KEBONAGUNG
JL.KRAJAN I. No. 01. KEBONAGUNG – SUKODONO 67352

Lumajang, 29 Oktober 2022

Nomor : 470/98/427.914.05/2022 Kepada

Sifat : Penting Yth. Ibu Gubernur Jawa Timur
Lampiran : 1 (satu) Berkas Cq. Kepala Dinas Pemberdayaan M
Perihal : Permohonan Pencairan Bant asyarakat dan Desa Provinsi Ja
uan Keuangan Desa wa Timur
Provinsi Jawa Timur Tahun di-
Anggaran 2022 SURABAYA

Dalam rangka proses penyaluran dana bantuan keuangan kepada desa da

ri Pemerintah Provinsi Jawa Timur, maka disampaikan dengan hormat Permohona
n Pencairan Bantuan Keuangan Desa dari Pemerintah Provinsi Jawa Timur Tahun
Anggaran 2022 sebesar Rp. ……………………..………. (…………………………………………
…………….) untuk kegiatan Pembangunan Jalan Rabat Beton dan saluran Drainase
Besar harapan kami agar pencairan dana bantuan keuangan dari Pemerint
ah Provinsi Jawa Timur yang bersumber dari Dokumen Perubahan Pelaksanaan
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Provinsi Jawa Timur Tahun Anggaran 2022 in
i dapat segera kami terima, selanjutnya kelengkapan berkas persyaratan untuk pe
ncairan sebagaimana terlampir :
1. Kwitansi penerimaan pencairan (rangkap 3 asli yang 1 bermaterai Rp. 10.000);
2. Surat Permohonan pencairan kepada Gubernur Jawa Timur melalui Dinas Pem
berdayaan Masyarakat dan Desa Provinsi Jawa Timur (rangkap 3 berstempel b
asah);
3. FC KTP Kepala Desa atau Pejabat Kepala Desa (rangkap 3, dilegalisir Camat/K
epala Desa);
4. FC KTP Bendahara Desa (rangkap 3, dilegalisir Kepala Desa);
5. FC Rekening Kas Desa pada Bank Jatim Cabang (dilegalisir oleh Bank Jatim Ca
bang rangkap 3);
6. FC NPWP atas nama Jabatan Bendahara Desa (rangkap 3);
7. FC SK Kepala Desa atau Pejabat Kepala Desa (rangkap 3 dilegalisir);
8. FC SK Bendahara Desa (rangkap 3 dilegalisir);
9. Pakta Integritas (rangkap 3 asli, 1 bermaterai Rp. 10.000).
10. FC pada lembar Perubahan APBDesa yang memuat halaman judul dengan dile
galisir oleh Kepala Desa (rangkap 3 dilegalisir);
11. FC pada lembar Perubahan APBDesa yang memuat BK-Desa bersumber dari P
emerintah Provinsi Jawa Timur dengan dilegalisir oleh Kepala Desa (rangkap
3 dilegalisir);
 12. FC pada lembar Perubahan APBDesa yang memuat tanda tangan pengesahan/
penetapan oleh Pemerintah Desa dengan dilegalisir oleh Kepala Desa (rangka
p 3 dilegalisir).
Demikian untuk menjadikan periksa, terima kasih atas terkabulnya permo
honan ini.

Kepala Desa Kebonagung Ketua BPD Kebonagung

SUHANTO,SH RIJONO

KWITANSI
Nomor : …………………………………………

Sudah Terima dari : GUBERNUR JAWA TIMUR

Sebesar : === Lima Puluh Juta Rupiah ===

Untuk Pembayaran : Bantuan Keuangan Desa (BK-Desa) Provinsi Jawa Timur Tahun An
ggaran 2022 kepada Desa Kebonagung Kecamatan Sukodono Ka
bupaten Lumajang untuk kegiatan Pembangunan Jalan Rabat Bet
on dan saluran Drainase

RP. 50.000.000,-
Lumajang, 28 Oktober 2022

Kepala Desa Kebonagung

(SUHANTO,SH)

Catatan : Buat asli rangkap 3 (yang satu diberi Materai 10.000), tanggal dan bulan serta nomor
kwitansi dikosongi.
 KTP
Kepala Desa atau Pejabat Kepala Desa
(rangkap 3)
FOTO COPY
Dilegalisir oleh Camat/Kepala Desa

KTP
Bendahara Desa
(rangkap 3);
FOTO COPY
Dilegalisir oleh Kepala Desa

FOTO COPY REKENING KAS DESA PADA BANK JATIM C

ABANG (Nomor Rekening dan Nama RKD harus tampak
jelas)
(dilegalisir oleh Bank Jatim Cabang rangkap 3 asli tidak
boleh discan);
 Foto Copy NPWP
atas nama Jabatan Bendahara Desa
(rangkap 3)

Dilegalisir oleh Kepala Desa

Foto Copy SK Kepala Desa atau Pejabat Kepala D

esa (rangkap 3);
Dilegalisir oleh Camat

Foto Copy SK Bendahara Desa (rangkap 3, Dilega

lisir oleh Kepala Desa).
 PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
KECAMATAN SUKODONO
DESA KEBONAGUNG
JL.KRAJAN I. No. 01. KEBONAGUNG – SUKODONO 67352

PAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : SUHANTO,SH
Jabatan : Kepala Desa
Desa : Desa Kebonagung
Kecamatan : Sukodono
Kabupaten : Lumajang
Alamat : Jln.Gang Buntu N0 27 RT 02 RW 01 Desa Kebonagung Kecamatan Sukodono
2. Nama : RIJONO
Jabatan : Ketua Badan Permusyawaratan Desa (BPD)
Desa : Desa Kebonagung
Kecamatan : Sukodono
Kabupaten : Lumajang
Alamat : Jln.Gang Buntu RT 03 RW 01 Desa Kebonagung Kecamatan Sukodono
3. Nama :
Jabatan : Ketua TPK (Tim pelaksana Kegiatan)
Desa : Desa
Kecamatan :
Kabupaten :
Alamat :

Bersama ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa kami:

1. Menerima bantuan keuangan dari Pemerintah Provinsi Jawa Timur TA 2022, dengan berpedom
an pada Peraturan Gubernur Jawa Timur Nomor 49 Tahun 2019 tentang Pedoman Umum Bant
uan Keuangan Desa dari Pemerintah Provinsi Jawa Timur.
2. Sanggup mempergunakan dana bantuan keuangan tersebut sebesar Rp. ..................(ditulis
dengan huruf) untuk pelaksanaan kegiatan Pembangunan Jalan Rabat Beton dan saluran Dra
inase sesuai Rencana Anggaran Biaya (RAB).
3. Akan melaksanakan kegiatan pembangunan tersebut diatas lokasi/tanah yang menjadi tanggu
ngjawab sesuai dengan kewenangan pemerintah desa.
4. Bersedia dan sanggup mempertanggungjawabkan dana bantuan keuangan tersebut kepada G
ubernur Jawa Timur paling lambat 3 (tiga) bulan setelah dana masuk kedalam Rekening Kas D
esa.
5. Tidak akan memberikan sesuatu imbalan baik uang maupun barang kepada pihak manapun ter
kait dengan pencairan bantuan dana ini.
“Apabila melanggar pernyataan tersebut diatas dan dikemudian hari diketemukan terj
adi penyimpangan dalam penggunaan dana bantuan tersebut sehingga menimbulkan
kerugian Negara, maka kami bersedia ditindak sesuai dengan peraturan perundangan
yang berlaku dan tidak melibatkan pemberi bantuan keuangan”.

Demikian Pakta Integritas ini kami buat dengan penuh rasa tanggungjawab, dalam kead
aan sadar, sehat jasmani dan rohani, tidak didasarkan atas paksaan dari pihak manapun, serta da
pat dijadikan bukti hukum di pengadilan bila terjadi pelanggaran.

Lumajang, 28 Oktober 2022

Ketua
Kepala Desa Kebonagung Ketua BPD Kebonagung Tim Pengelola Kegiatan(TPK)

SUHANTO,SH RIJONO

PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG

KECAMATAN SUKODONO
 DESA KEBONAGUNG
JL.KRAJAN I. No. 01. KEBONAGUNG – SUKODONO 67352

BERITA ACARA

MUSYAWARAH DESA TENTANG BANTUAN KEUANGAN DESA (BK-DESA) DARI PEMERIN

TAH PROVINSI JAWA TIMUR PADA APBD PROVINSI TAHUN ANGGARAN 2022

Pada hari ini Sabtu tanggal Dua Puluh Enam bulan Maret tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua telah dia
dakan Rapat Musyawarah Desa tentang Perubahan APBDes, sebagai tindak lanjut surat dari DPMD
Provinsi Jawa Timur Nomor : ........................., tanggal ....................
perihal ..............................................., yang dihadiri dari unsur Pemerintah Desa, Badan Permus
yawaratan Desa (BPD), Lembaga Kemasyarakatan Desa dan Tokoh Masyarakat Desa, serta unsur
lainya, sebagaimana daftar hadir terlampir.

Berdasarkan hasil Rapat Musyawarah Desa disimpulkan sebagai berikut :

1. Dana Bantuan Keuangan Desa (BK-Desa) dari Pemerintah Provinsi Jawa Timur pada PAPBD
Tahun Anggaran 2022 sebesar Rp. …………......……(……..........….…), akan dipergunakan untu
k kegiatan Pembangunan jalan rabat Beton dan saluran Drainase lokasi di Dusun Kebonaran
g RT 01 dan Rt 02 RW 05 Desa Kebonagung Kecamatan Sukodono Kabupaten Lumajang
2. Sepakat susunan Panitia Pembangunan lebih lanjut akan dituangkan dalam Keputusan Kepal
a Desa.

Daftar hadir sebagai berikut :

NO NAMA DARI UNSUR JABATAN TANDA TANGAN

1. 1. .......................

2. 2. .......................

3. 3. .......................

4. 4. .......................

5. 5. .......................

6. 6. .......................

7. 7. .......................

NO NAMA DARI UNSUR JABATAN TANDA TANGAN

8. 8. .......................

9. 9. .......................

10. 10. .......................

11. 11. .......................

12. 12. .......................

13. 13. .......................

14. 14. .......................

15. 15. .......................

Ketua BPD Kebonagung

RIJONO
 Foto Dokumen Musyawarah Desa

FOTO
KEGIATAN MUSYAWARAH DESA
(ASLI BERWARNA)
 SURAT PERNYATAAN REKENING RESMI
PEMERINTAH DESA

Yang betanda tangan di bawah ini:

Nama : SUHANTO,SH
Jabatan : Kepala Desa

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa rekening Pemerintah Desa Kebonagung dengan identitas

Nomor Rekening :
Nama :
Identitas :
Alamat :

Adalah benar Rekening Resmi Pemerintah Desa Kebonagung Kecamatan Sukodono Kabupaten Lu
majang

Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, atas perhati
annya disampaikan terima kasih.

Lumajang,…………………2022

Kepala Desa Kebonagung

SUHANTO,SH
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini Saya :

Nama : SUHANTO,SH

Jabatan : Kepala Desa Kebonagung

Kecamatan : Sukodono

Kabupaten : Lumajang

Bersama ini menyatakan bahwa pelaksanaan kegiatan Pembangunan Jalan Rabat beton dan salur

an Irigasi yang bersumber dari Perubahan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Provinsi Jawa

Timur Tahun Anggaran 2022.

Benar-benar dilaksanakan di atas Lahan Desa yang menjadi Kewenangan Desa dan bukan berada
di Lahan milik Pemerintah Kabupaten, Provinsi, Pusat atau Lahan yang bukan menjadi kewenanga
n Desa.

Demikian surat ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila tidak benar kami siap mempertanggung
jawabkannya.

Lumajang, .............................2022
 Kepala Desa Kebonagung

(stempel basah)

SUHANTO,SH