PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG

DINAS PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DAN DESA

Jl. Pemuda KM. 2 Rembang Telp./Faks. (0295) 692311 Kode Pos 59218
Laman : www.dinpermades.Rembangkab.go.id
Surel : dinpermades@Rembangkab.go.id

Rembang, …………….. 2023

Kepada :
Nomor : 410/ /2023 Yth. BUPATI REMBANG
Lampiran : 1 (satu) bendel di -
Hal : Rekomendasi Penyaluran Bantuan Rembang
Keuangan kepada Pemerintah
Desa T.A. 2023

Berdasarkan Peraturan Bupati Rembang Nomor 43 Tahun 2020

tentang Pedoman Pemberian Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah
Desa dan Keputusan Bupati Rembang Nomor 900/0008/2023 tentang
Alokasi Belanja Bantuan Keuangan Bersifat Umum dan Belanja
Bantuan Keuangan Bersifat Khusus Serta Belanja Tidak Terduga
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023 Pada
Badan Pendapatan, Pengelolaan Keuangan dan Aset Daerah
Kabupaten Rembang Tahun Anggaran 2023.
Bersama ini dengan hormat, kami sampaikan Permohonan
Penyaluran Dana Bantuan Keuangan Kabupaten Rembang kepada :
- Desa : Pancur
- Kecamatan : Pancur
- Uraian Kegiatan : Untuk Bantuan keuangan kepada Desa
Pancur untuk Pengaspalan Desa RW.01
- Nilai Bantuan : Rp. 100.000.000,-
- Rekening Penerima : Bank Jateng Cabang Rembang
- Nomor Rekening : 3-029-00567-1
- Nama Rekening : RKDES PANCUR KEC PANCUR
- Nama Kepala Desa : Ikhwan
- Nama Bendahara Desa : Novia Ika Hariyanti

Berkas pengajuan telah diverifikasi secara administrasi oleh Tim Verifikasi

Kecamatan dan Tim Verifikasi Kabupaten Rembang. Selanjutnya kami
rekomendasikan untuk dapat segera ditransfer ke Rekening Kas Desa.

Surat Pernyataan Verifikasi Administrasi Kepala Dinpermades Kabupaten

Rembang dan Berkas Pencairan sebagaimana terlampir.
Demikian untuk menjadikan periksa dan atas perkenannya
disampaikan terima kasih.

KEPALA DINAS PEMBERDAYAAN MASYARAKAT

DAN DESA KABUPATEN REMBANG

Drs. SLAMET HARYANTO, M. Si

Pembina Utama Muda
NIP. 19670520 199303 1 010

Tembusan disampaikan kepada Yth. :

1. Sekretaris Daerah Kab. Rembang (sebagai laporan);
2. Kepala BPPKAD Kab. Rembang;
3. Kepala Bagian Administrasi Pembangunan Setda Kab. Rembang.
 PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DAN DESA
Jl. Pemuda KM. 2 Rembang Telp./Faks. (0295) 692311 Kode Pos 59218
Laman : www.dinpermades.Rembangkab.go.id
Surel : dinpermades@Rembangkab.go.id

SURAT PERNYATAAN VERIFIKASI PENYALURAN

Sehubungan dengan pengajuan Surat Rekomendasi Penyaluran Bantuan

Keuangan kepada Pemerintah Desa Tahun Anggaran 2023 Nomor : 140/ /2023
tanggal ............... 2023, Kecamatan ........., bersama ini kami sampaikan pernyataan
dengan sebenarnya bahwa kelengkapan dokumen administrasi penyaluran bantuan
keuangan untuk Desa ……… Kecamatan ......... telah lengkap dan sah sesuai
persyaratan yang ditentukan dalam ketentuan peraturan perundang-undangan.
Selanjutnya apabila ternyata terdapat dokumen yang tidak lengkap dan atau
tidak sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku, maka
kami akan bertanggung jawab sepenuhnya.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, guna melengkapi
persyaratan pengajuan permintaan penerbitan SP2D dari Kuasa Bendahara Umum
Daerah Pemerintah Kabupaten Rembang.

Rembang, ..................... 2023

KEPALA DINAS PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DAN
DESA KABUPATEN REMBANG

Drs. SLAMET HARYANTO, M. Si

Pembina Utama Muda
NIP. 19670520 199303 1 010
 PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DAN DESA
Jl. Pemuda KM. 2 Rembang Telp./Faks. (0295) 692311 Kode Pos 59218
Laman : www.dinpermades.Rembangkab.go.id
Surel : dinpermades@Rembangkab.go.id

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA

BANTUAN KEUANGAN KABUPATEN
Nomor : 141/ /2023

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Drs. SLAMET HARYANTO, M.Si
NIP : 19670520 199303 1 010
Jabatan : Kepala Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa Kabupaten
Rembang
Menyatakan bahwa:

1. Saya bertanggung jawab terhadap administrasi pengajuan penyaluran anggaran Bantuan

Keuangan kepada Pemerintah Desa ………… Kec. ……….. untuk
…………………………………….. Tahun 2023.
2. Bantuan Keuangan Kabupaten yang sudah disalurkan kepada Pemerintah Desa melalui Rekening
Kas Desa, sepenuhnya menjadi tanggung jawab Kepala Desa penerima bantuan sesuai peraturan
perundang – undangan pengelolaan keuangan desa.
3. Bukti – bukti pengeluaran yang sah dan lengkap atas belanja Bantuan Keuangan Kabupaten
tersebut, Asli berada di desa, fotocopy sebagai tembusan berada di Kecamatan, Dinpermades dan
BPPKAD untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaaan
4. Jika pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia diberikan sanksi sesuai dengan peraturan
perundang – undangan.

Demikian peraturan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

KEPALA DINAS PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DAN

DESA KABUPATEN REMBANG

Drs. SLAMET HARYANTO, M.Si

Pembina Utama Muda
NIP. 19670520 199303 1 010

PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG

 KECAMATAN .....................
DESA ...................
Sekretariat : Jl.................... No. .... Telp .................Kode Pos .........

Desa .............., ......................... 2023

Kepada

Nomor : 141/ /2023 Yth. BAPAK BUPATI REMBANG

Sifat : up. Kepala Dinpermades
Lampiran : 1 (satu) bendel Kabupaten Rembang
Perihal : Permohonan Pencairan Dana di-
REMBANG

Berdasarkan Peraturan Bupati Rembang Nomor 56 Tahun 2022 tentang

Penjabaran APBD Kabupaten Rembang Tahun Anggaran 2023, Pos Belanja Bantuan
Keuangan kepada Pemerintah Desa ............. Kec. …… Kab. Rembang, yang akan
digunakan membiayai kegiatan pembangunan berupa ..........................................
sebesar Rp. .........,00 ( .................. rupiah).
Sebagai bahan pertimbangan, berikut kami lampirkan persyaratan yang
diperlukan berupa :
a. Foto copy KTP Kepala Desa dan Bendahara yang masih berlaku;
b. Foto copy Rekening Kas Desa;
c. Kwitansi bermaterai cukup yang ditandatangani oleh Kepala Desa dan Bendahara Desa
bermaterai Rp.10.000,-;
d. Surat Tanda Bukti Pembayaran (C5) bermaterai Rp.10.000,-;
e. Rencana Kerja Operasional berupa:
 Rencana Penggunaan Dana
 Gambar Teknis Pekerjaan
 denah lokasi; dan
 foto lokasi awal (0%)
f. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak bermaterai Rp.10.000,-;
g. Rekomendasi Camat.

Sehubungan hal tersebut, kami mohon agar dana bantuan keuangan kepada
pemerintah desa untuk peningkatan sarana prasarana perdesaan dari APBD Kabupaten
Rembang Tahun Anggaran 2023 sebesar Rp…………………............,- (terbilang:
…………………………………….............. ) dapat ditransfer ke Rekening kami di :
Bank : Bank Jateng : BPD / cabang Rembang
Nomor Rekening : ..........................................................................
Atas Nama : RKDES ……………... KEC …………….
Nama Kades : …………………………………………………….
Nama Bendahara : ……………………………………………………

Demikian untuk menjadikan maklum dan atas terkabulnya permohonan ini

disampaikan terima kasih.

Mengetahui :
Camat .............. Kepala Desa...........
Kec. .......... Kab. Rembang

......................... .........................
No. ......................

Kwitansi

Telah diterima dari : Pemerintah Kabupaten Rembang

Uang sebanyak : Rp. ……………………..

Guna membayar : Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa ……….

Kecamatan …………… Kabupaten Rembang untuk Kegiatan
……………………………………………………………………………
………………………………………… (sesuai judul SK Bupati).

No. Rekening : ....................................., pada Bank BPD Jateng

Cabang Rembang

Terbilang : …………………………………………………………Rupiah

Desa ............, .................................. 2023

Mengetahui :
Kepala Desa ……….......... Bendahara

Cap
Rp.10.000

(..............................) ( .........................)
KTP

FOTOKOPI FOTOKOPI

KTP KADES KTP BENDES

BERWARNA BERWARNA
Fotokopi

FOTOKOPI

BUKU REKENING DESA

BERWARNA
DAN
DILEGALISIR BANK BPD
 PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
C.5
KANTOR / DINAS : BPPKAD KABUPATEN REMBANG
TAHUN ANGGARAN : 2023 Lembar ke : I/II/III/IV/V

SURAT BUKTI PEMBAYARAN KETERANGAN

Sudah terima dari : Pemerintah Kabupaten Rembang Barang-barang termaksud telah masuk buku persediaan / inventaris

Uang sejumlah Rp. ………… ( (Terbilang) pada tanggal _____________

Juta Rupiah ) Jumlah Kotor Jumlah Bersih

Yaitu untuk pembayaran : Belanja Bantuan Keuangan ………… …………
Kepada Pemerintah Desa ………… Kec. ……..…….
untuk ………………………………. -

Berguna untuk pekerjaan/keperluan : Belanja Bantuan

Keuangan Kepada Pemerintah Desa
Kode Rekening : 5.4.02.05.02.0001 ( ) Pengeluaran / pembelian dilakukan berdasarkan
Rembang, ……………………..2023 Pembantu Bendahara Pengeluaran
Yang berhak menerima pembayaran
Kepala Desa

ABDUL MUID
………………… NIP. 19740108 201001 1 002

Menyetujui dibayar PPTK Bendahara Pengeluaran Mengetahui

PPKD Kepala DINPERMADES
Kabupaten Rembang

FERY SUMARDI, SE, MM NURWANTO, S.SSTP, M.Si NOVIYA WIJAYANTI, SE Drs. SLAMET HARYANTO, M.Si
NIP. 19710225 199803 1 004 NIP. 19851015 200412 1 001 NIP. 19811110 201001 2 028 NIP. 19670520 199303 1 010

( Dicetak di kertas C5 )
 RENCANA KERJA OPERASIONAL

BANTUAN KEUANGAN
KEPADA PEMERINTAH DESA ……………KECAMATAN
………………. KABUPATEN REMBANG
TAHUN ANGGARAN 2023
UNTUK KEGIATAN .....................................................

PEMERINTAH DESA .......

KECAMATAN ........... KABUPATEN ............
 PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
KECAMATAN .....................
DESA ...................
Sekretariat : Jl.................... No. .... Telp .................Kode Pos .........

RENCANA PENGGUNAAN DANA

A. Latar Belakang
Bercerita tentang gambaran umum desa dan kondisi riil lingkungan serta latar belakang
kenapa kegiatan yang diusulkan dibutuhkan, disebutkan dengan jelas bahwa kegiatan tersebut
berada/berlokasi dan menjadi kewenangan desa , permasalahan dan nilai strategis. Contoh perlu
membangun jembatan, karena kondisi jembatan belum ada/ada tapi rusak berat/ada tapi
konstruksi tidak memadai untuk dilalui kendaraan roda empat , nilai strategisnya dapat
memperlancar transportasi, meningkatkan persekonomian warga atau hal hal lain yang
mempunyai nilai strategis.

B. Maksud dan Tujuan Kegiatan

Maksud dari kegiatan ini adalah meningkatkan partisipasi masyarakat dalam percepatan
pembangunan perdesaan guna kemajuan desa dan kesejahteraan masyarakat.
Tujuan :
1. Mendukung terwujudnya proses perencanaan pembangunan partisipatif masyarakat dengan
semangat gotong royong masyarakat dalam kegiatan pembangunan ;
2. Meningkatkan kapasitas kelembagaan masyarakat dalam kegiatan pembangunan ;
3. Mendorong terwujudnya desa berdikari di Kabupaten Rembang;
4. Meningkatkan ketersediaan dan kemanfaatan sarana prasarana perdesaan .

C. Manfaat Kegiatan
1. Terbangunnya sarana prasarana perdesaan berupa ……………………….........
2. Terpenuhinya kebutuhan masyarakat akan ..................................................... ;
3. Tumbuhnya semangat gotong royong dan partisipasi masyarakat dalam membangun
desanya
4. ...................dst. (disesuaikan sendiri dengan kegiatan yang akan dilaksanakan)

D. Rencana Kegiatan
Kegiatan yang telah disepakati dalam musyawarah desa yang dibiayai dari dana bantuan
keuangan kepada pemerintah desa, berupa ……………………………………………………………
dengan ukuran panjang x tinggi x tebal ..
terletak di ……………………………………………………………………………………………………

E. Pembiayaan
Untuk melaksanakan kegiatan sebagaimana tersebut di atas, diperkirakan menghabiskan
biaya sebesar Rp. ........... (........ terbilang). Dana tersebut berasal dari bantuan dari APBD
Kabupaten Rembang Tahun 2023, dengan uraian RPD terlampir.

F. Susunan Kepengurusan
Sesuai hasil musyawarah desa telah dibentuk Pelaksana Kegiatan Bantuan Keuangan kepada
Pemerintah Desa ............. Kec. ………. Kab. Rembang dengan susunan kepengurusan/struktur
organisasi sebagai berikut :
Penanggung jawab : ………………... Kepala Desa
Pelaksana Kegiatan : ....................... Kasi atau Kaur
Bendahara : ....................... Bendahara Desa
Dapat dibantu Tim Pelaksana Kegiatan di desa, dengan susunan Tim sebagai berikut:
Ketua :
Sekretaris :
Anggota :
(Perangkat Desa berasal dari Unsur Kewilayahan, harus ada dari Unsur Lembaga Desa/LPMD, ada
unsur Masyarakat Desa)
G. Time Schedule/Waktu Pelaksanaan
No Uraian Kegiatan Bulan (Tahun 2023)
1 Persiapan April - Mei
2 Belanja Juni - Juli
3 Pelaksanaan Agustus - Oktober
4 Pelaporan November - Desember

H. Penutup
Demikian rencana kerja operasional kegiatan yang akan dikerjakan oleh Pelaksana
Kegiatan dari dana Bantuan Keuangan kepada Pemerintah Desa Tahun 2023, semoga
mendapatkan persetujuan dan hasilnya dapat bermanfaat bagi masyarakat desa.

Desa .............., ........................ 2023

Mengetahui, Kasi/Kaur
BPD Pelaksana Kegiatan

Ttd & cap

......................... .........................

Menyetujui :
Kepala Desa...........

Ttd & Cap.

........................
 PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
KECAMATAN .....................
DESA ...................
Alamat Sekretariat : Desa ........... Kec ................ Kabupaten ..............No. Telp.

RENCANA PENGGUNAAN DANA

Kegiatan : …………………………………………… Panjang x Tinggi x.Tebal

Uraian Harga Satuan Jumlah

No Volume Satuan
Kegiatan (Rp.)
1 2 3 4 5 6

I. Pembelian Material
a. Batu belah………...…
b. Pasir Pasang
c. Semen…....…...…
d. Splite uk...
e. dst
II. Tenaga :
a. Tukang.......
b. Buruh........
Sub. Total I dan II xx.xxx.xxx,-
III. Biaya Operasional
a. ATK, FC, Jilid, Materai dll
b. Makan Minum Musdes,
sosialisasi
c. perjalanan dinas:
konsultasi ke kec, kab
Sesuai standar kab.
d. perencanaan teknis, papan
nama kegiatan, prasasti,

(maksimal 3%)
Sub. Total III x.xxx.xxx,-
Jumlah Total (I + II+ III) ....................
IV Swadaya
Alat :
Material :
Tenaga :
Sub Total IV xxxxxxxxxx
Jumlah Total (I + II + III+IV) ....................

Menyetujui : Kasi/Kaur selaku

Kepala Desa.... Pelaksana Kegiatan
Kec. .......... Kab. Rembang

................................. ........................

Telah diverifikasi oleh :

Verifikator Teknis DPUTARU

Cap.

........................
GAMBAR TEKNIS
Untuk Kegiatan Sarpras

Ditandatangani oleh:

Pelaksana Kegiatan

…………………….

Mengetahui,
Kepala Desa

……………………..

Diverifikasi oleh:
Verifikator Teknis DPUTARU

………………………
 DENAH LOKASI
(berfungsi memperjelas lokasi)

RW. V

Keterangan :

Kegiatan Pembangunan ....... : ……., lokasi di..RW. V...... ..................

Buat sejelas mungkin seperti peta detail (denah lokasi)

 FOTO LOKASI AWAL 0%
- Berwarna
- Minimal 3 foto dengan sudut kamera berbeda
- Menggunakan Aplikasi Kamera yang dapat menunjukkan Lokasi,
waktu pengambilan, koordinat

FOTO 0%

FOTO 0%

FOTO 0%
 BADAN PERMUSYAWARATAN DESA
DESA .................... KECAMATAN .....................
KABUPATEN REMBANG

BERITA ACARA HASIL MUSYAWARAH DESA

Pada hari ini ....... tanggal ...... bulan ....... tahun dua ribu dua puluh tiga kami
masyarakat Desa ......... Kecamatan ........... Kabupaten Rembang, telah mengadakan
musyawarah desa dalam rangka pembentukan Pelaksana Kegiatan Bantuan Keuangan Kepada
Pemerintah Desa Tahun 2023, dan penetapan kegiatan yang akan dibiayai dengan bantuan
APBD Kabupaten Rembang TA. 2023, yang akan dikerjakan oleh Pelaksana Kegiatan dengan
hasil sebagai berikut :
(Daftar hadir terlampir)

1. Menunjuk Pelaksana Kegiatan dibantu Tim

Pelaksana Kegiatan sebagai dasar Penyusunan SK oleh Kepala Desa dengan susunan
sebagai berikut:
Pelaksana Kegiatan : …………………….. dari Kasi/Kaur …………..
Tim Pelaksana Kegiatan
Ketua :
Sekretaris :
Anggota :
2. Menyepakati rencana kegiatan yang akan
dibiayai dengan dana bantuan tersebut, dengan rincian
Pembangunan ……………………………….
Panjang :
Lebar :
Tinggi :
3. Menyepakati penunjukan warga miskin sebagai
pekerja.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Pemimpin Musdes
Ketua BPD

…………………

Mengetahui,
Kades ...................

……………………
 BADAN PERMUSYAWARATAN DESA
DESA .................... KECAMATAN .....................
KABUPATEN REMBANG

DAFTAR HADIR

Hari/tanggal : ...............................................
Jam : ...............................................
Tempat : ...............................................
Acara : Musyawarah Desa dalam rangka Penunjukan Pelaksana Kegiatan dan
Tim Pelaksana Kegiatan serta Pembahasan Detail Rencana Kegiatan
Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa yang dibiayai dari APBD
Kabupaten RembangTahun 2023

No Nama Jabatan/Unsur/Keterangan Alamat Tanda Tangan

1. 1
2. 2
3. 3
4. 4
5. 5
6. 6
7. 7
8. 8
9. 9
10. 10
11. 11
12. 12
13. 13
14. 14
15. 15
16. 16
17
18
19
20

Dst Dst Dst

Mengetahui : Pemimpin Musdes

KEPALA DESA Ketua BPD

TTD TTD
 KEPUTUSAN KEPALA DESA ……………..

NOMOR TAHUN 2023

TENTANG

PENUNJUKAN PELAKSANA KEGIATAN DAN TIM PELAKSANA KEGIATAN BANTUAN

KEUANGAN PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG KEPADA PEMERINTAH DESA
…………… KECAMATAN …………….. TAHUN ANGGARAN 2023

KEPALA DESA …………….,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka menunjang keberhasilan

pelaksanaan kegiatan bantuan keuangan Pemerintah
Kabupaten Rembang kepada Pemerintah Desa
……………….. Kecamatan ……………. Tahun 2023,
khususnya pelaksanaan kegiatan
…………………………., maka perlu menunjuk Pelaksana
Kegiatan dan Tim Pelaksana Kegiatan Desa …………..
Kecamatan …………… Tahun Anggaran 2023

: b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana

dimaksud huruf a, maka perlu menetapkan Keputusan
Kepala Desa tentang Penunjukan Pelaksana Kegiatan
dan Tim Pelaksana Kegiatan Bantuan Keuangan
Pemerintah Kabupaten Rembang kepada Pemerintah
Desa …………… Kecamatan …………….. Tahun
Anggaran 2023 Untuk …………………………………;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 13 Tahun 1950 tentang

Pembentukan Daerah-daerah Kabupaten Dalam
Lingkungan Propinsi Jawa Tengah;

2. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa;

3. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang

Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6
Tahun 2014 tentang Desa sebagaimana telah diubah
beberapa kali terakhir dengan Peraturan Pemerintah
Nomor 11 Tahun 2019 tentang Perubahan Kedua Atas
Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang
Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6
Tahun 2014 tentang Desa;

4. Peraturan Pemerintah Nomor 60 Tahun 2014 tentang

Dana Desa yang Bersumber dari Anggaran Pendapatan
dan Belanja Negara sebagaimana telah diubah
beberapa kali terakhir dengan Peraturan Pemerintah
Nomor 8 Tahun 2016 tentang Perubahan Kedua atas
Peraturan Pemerintah Nomor 60 Tahun 2014 tentang
Dana Desa yang Bersumber dari Anggaran Pendapatan
dan Belanja Negara;

5. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 20 Tahun 2018

tentang Pengelolaan Keuangan Desa;
 6. Peraturan Bupati Rembang Nomor 51 Tahun 2018
tentang Daftar Kewenangan Desa Berdasarkan Hak
Asal-Usul dan Kewenangan Lokal Berskala Desa di
Kabupaten Rembang;

7. Peraturan Bupati Rembang Nomor 64 Tahun 2018

tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Desa
sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhir
dengan Peraturan Bupati Rembang Nomor 7 Tahun
2020 tentang Perubahan Kedua atas Peraturan Bupati
Rembang Nomor 64 Tahun 2018 tentang Pedoman
Pengelolaan Keuangan Desa;

8. Peraturan Bupati Rembang Nomor 43 Tahun 2020

tentang Pedoman Pemberian Bantuan Keuangan
Kepada Pemerintah Desa sebagaimana telah diubah
dengan Peraturan Bupati Rembang Nomor 8 Tahun
2021 tentang Perubahan atas Peraturan Bupati
Rembang Nomor 43 Tahun 2020 tentang Pedoman
Pemberian Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah
Desa;

9. Peraturan Bupati Rembang Nomor 1 Tahun 2020

tentang Tata Cara Pengadaan Barang/Jasa di Desa;

10. Peraturan Desa Nomor ……….. Tahun ………. Tentang

Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa Tahun
Anggaran 2022 Desa ……….. Kecamatan ………..

MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : Menunjuk Pelaksana Kegiatan dan Tim Pelaksana
Kegiatan Bantuan Keuangan Pemerintah Kabupaten
Rembang kepada Pemerintah Desa ……………
Kecamatan …………….. Tahun Anggaran 2023 untuk
………………………. sebagaimana tercantum dalam
Lampiran Keputusan yang merupakan bagian yang
tidak terpisahkan dari Keputusan Kepala Desa ini;

KEDUA : Pelaksana Kegiatan sebagaimana dimaksud dalam

diktum KESATU diatas terdiri dari Kasi/Kaur sebagai
Pelaksana Kagiatan yang dibantu oleh Tim Pelaksana
Kegiatan (TPK) yang berasal dari Unsur Perangkat Desa
dan Unsur Lembaga Kemasyarakatan Desa sesuai
peraturan perundang-undangan;

KETIGA : Pelaksana Kegiatan dan Tim Pelaksana Kegiatan

sebagaimana dimaksud pada diktum KESATU di atas
bertugas :
a. Kasi /Kaur sebagai Pelaksana Kagiatan
1. menetapkan dokumen persiapan pengadaan;
2. menyampaikan dokumen persiapan pengadaan
kepada TPK;
3. melakukan pengadaan sesuai dengan ambang
batas nilai yang ditetapkan musrenbangdes;
4. menandatangani bukti transaksi pengadaan;
5. mengendalikan pelaksanaan pengadaan;
6. menerima hasil pengadaan;
7. melaporkan pengelolaan pengadaan sesuai
bidang tugasnya kepada Kepala Desa; dan
8. menyerahkan hasil pengadaan pada kegiatan
sesuai bidang tugasnya kepada Kepala Desa
 dengan berita acara penyerahan.

b. Tim Pelaksana Kegiatan

1. melaksanakan swakelola;
2. menyusun dokumen lelang;
3. mengumumkan dan melaksanakan lelang untuk
pengadaan melalui penyedia;
4. memilih dan menetapkan penyedia;
5. memeriksa dan melaporkan hasil pengadaan
kepada Kasi/Kaur; dan
6. mengumumkan hasil kegiatan dari pengadaan.

KEEMPAT : Pelaksana Kegiatan sebagaimana dimaksud pada

diktum KESATU bertanggungjawab kepada Kepala
Desa.

KELIMA : Segala biaya yang timbul akibat diterbitkannya

Keputusan ini dibebankan pada APBDesa ………………
Tahun ANggaran 2023.

KEENAM : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : …………………….
Pada tanggal : 2023

KEPALA DESA ……………………

………………………….
Tembusan :
1. Bupati Rembang;
2. Inspektorat Kabupaten Rembang;
3. Kepala Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa Kabupaten Rembang;
4. Kepala DPPKAD Kabupaten Rembang;
5. Camat …………..;
6. Ketua Badan Permusyawaratan Desa ……………;
7. Yang bersangkutan.
Lampiran Keputusan Kepala Desa ……………
Nomor : Tahun 2023
Tanggal : ……………………… 2023
Tentang : Penunjukan Pelaksana Kegiatan dan Tim Pelaksana Kegiatan Bantuan
Keuangan Pemerintah Kabupaten Rembang kepada Pemerintah Desa
…………… Kecamatan …………….. Tahun Anggaran 2023 Untuk
………………………………

KEDUDUKAN DALAM
NO NAMA JABATAN
TIM
1 Kasi/Kaur Pelaksana Kegiatan
2 Kadus Ketua TPK
3 LPMD Sekretaris TPK
4 Masyarakat Anggota

KEPALA DESA …………..

…………………………..
 PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
KECAMATAN .....................
DESA ...................
Sekretariat : Jl.................... No. .... Telp .................Kode Pos .........

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

DARI KEPALA DESA

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : ............................
Pekerjaan : Kepala Desa...........
Alamat : Desa ………......... RT.... RW..... Kec......., Kab. Rembang
Telp./HP : ............... ( wajib ditulis )

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dana Bantuan Keuangan Kepada

Pemerintah Desa ………………… Kecamatan …………. Kabupaten Rembang sebesar
Rp. ...............,- ( terbilang..............................) yang bersumber dari APBD Kabupaten
Rembang Tahun 2023, akan dipergunakan untuk …………………………………………..
(sesuai judul SK Bupati dan jelaskan detilnya) yang dikerjakan oleh Pelaksana Kegiatan,
untuk itu kami sanggup :
1. Mencairkan Dana Bantuan Keuangan;
2. Menyalurkan/menyerahkan dana bantuan keuangan
kepada Pelaksana Kegiatan sesuai Rencana Penggunaan Dana dan ketentuan yang
berlaku ;
3. Bertanggungjawab sepenuhnya atas pelaksanaan dan
hasil pembangunan kegiatan yang dibiayai dana bantuan keuangan kepada pemerintah
desa dari APBD Kabupaten Rembang Tahun 2023;
4. Tidak akan terjadi duplikasi anggaran (kegiatan tersebut
belum pernah dan tidak sedang dibiayai oleh sumber pembiayaan yang lain serta
bantuan tidak akan digunakan sebagai biaya pengganti kegiatan lain);
5. Bertanggung jawab secara hukum apabila terjadi
kesalahan dan/atau kelalaian dalam pelaksanaan kegiatan;
6. Membuat laporan pertanggungjawaban dan disampaikan
kepada Bupati Cq. Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa Kabupaten Rembang
dengan tembusan Kepala BPPKAD Kabupaten Rembang setelah kegiatan selesai atau
paling lambat 10 Januari 2023.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab dan
guna seperlunya.

........., ............. 2023

Kepala Desa ……...........

Kec. ....... Kab. Rembang

MATERAI 10.000 ,
TTD, CAP

NAMA TERANG
 PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
KECAMATAN .....................
DESA ...................
Sekretariat : Jl.................... No. .... Telp .................Kode Pos .........

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN DARI PELAKSANA KEGIATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : ......................................................................
Pekerjaan : Kasi/Kaur....................., Desa..........
Jabatan : Pelaksana Kegiatan …………...............................
Alamat : ......................................................................
Telp./HP : ...........................................(wajib diisi /ditulis)

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dana Bantuan Keuangan Kepada

Pemerintah Desa ………………… Kecamatan …………. Kabupaten Rembang sebesar
Rp. ...............,- ( terbilang..............................) yang bersumber dari APBD Kabupaten
Rembang Tahun 2023, akan dipergunakan untuk …………………………………………..
(sesuai judul SK Bupati dan jelaskan detilnya) akan kami kerjakan dengan sebaik-baiknya.
Untuk itu saya sanggup :
1. Melaksanakan kegiatan sesuai dengan Rencana
Penggunaan Dana yang telah kami buat dan disetujui ;
2. Bertanggungjawab sepenuhnya terhadap penggunaan
dana bantuan keuangan dimaksud secara transparan, tertib administrasi, tepat sasaran,
tepat waktu dan tepat mutu;
3. Melaporkan pelaksanaan dan perkembangan kegiatan
kepada Kepala Desa secara periodik.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab dan
guna seperlunya.

Desa ............, ....................... 2023

Mengetahui :
Kepala Desa........... Kasi/Kaur …………………..
Kec. .......... Kab. Rembang Pelaksana Kegiatan
Materai
Rp.10.000
..................................... ...................................
 PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
KECAMATAN .....................
DESA ...................
Sekretariat : Jl.................... No. .... Telp .................Kode Pos .........

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN KEPALA DESA

UNTUK MENCATATKAN BANTUAN DALAM APBDES

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : ......................................................................
Pekerjaan : Kepala Desa :.......................................
Alamat : ......................................................................
Telp./HP : ......................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dana Bantuan Keuangan Kepada

Pemerintah Desa ………………… Kecamatan …………. Kabupaten Rembang sebesar
Rp. ...............,- ( terbilang..............................) yang bersumber dari APBD Kabupaten
Rembang Tahun 2023 yang akan dipergunakan untuk
…………………………………………………………. (sesuai judul SK Bupati dan jelaskan
detilnya) dan akan dikerjakan sesuai ketentuan yang berlaku, belum dicantumkan dalam
Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa Tahun Anggaran 2023.
Untuk itu kami menyatakan sanggup mencatatkan penerimaan bantuan keuangan ini dalam
APBDes TA. 2022.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab dan
guna seperlunya.

Desa ............, ....................... 2023

Kepala Desa : ...................

Kec. .......... Kab. Rembang
Materai
Rp.10.000
.......................................
 PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
KECAMATAN ……………
Alamat : …………………………………………………………………………

REKOMENDASI
NOMOR : 140/ /2023

BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA ……………………

KECAMATAN ………………….KABUPATEN REMBANG TAHUN 2023

CAMAT ………………….

Dasar : 1. Peraturan Bupati Rembang Nomor 43 Tahun 2020 tentang Pedoman Pemberian
Bantuan Kepada Pemerintah Desa sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Bupati Rembang Nomor 8 Tahun 2021 tentang Perubahan Atas Peraturan Bupati
Rembang Nomor 43 Tahun 2020 tentang Pedoman Pemberian Bantuan Kepada
Pemerintah Desa;
2. Peraturan Bupati Rembang Nomor 56 Tahun 2022 tentang Penjabaran APBD
Tahun Anggaran 2023;
3. Nomor DPA 5.4.02.05.02.0001;
4. Keputusan Bupati Rembang Nomor : 900/0008/2023 tentang Alokasi Belanja
Bantuan Keuangan Bersifat Umum dan Belanja Bantuan Keuangan Bersifat
Khusus Serta Belanja Tidak Terduga Anggaran Pendapatan dan Belanja
Daerah Tahun Anggaran 2023 Pada Badan Pendapatan, Pengelolaan
Keuangan dan Aset Daerah Kabupaten Rembang Tahun Anggaran 2023.

Bersama ini dengan hormat, disampaikan keterangan penjelas dan kelengkapan berkas pencairan
dana bantuan keuangan kepada Pemerintah Desa ……………….. Kecamatan ……………….Kabupaten
Rembang Tahun Anggaran 2023, yang telah diverifikasi di Tingkat Kecamatan …………. sesuai dengan
ketentuan yang berlaku, sebagai berikut :
Nama kegiatan : …………………………………………………………………..
Jumlah bantuan : Rp. (terbilang…………rupiah)
Nama Rekening Penerima : RKDES …………..KEC ………………
Nomor Rekening : ……………………………………………………………………
Nama Bank : Bank BPD Jateng Cabang Rembang

Rekomendasi ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dapat dipertanggung- jawabkan

sebagaimana mestinya.

Rembang, …………………… 2023

CAMAT ………………….

Nama
………………………………
NIP……………………
 LEMBAR PENGENDALI VERIFIKASI DOKUMEN
BANKEU PEMDES TAHUN 2023

Ada Tidak
NO SYARAT PENCAIRAN Ket.
Ada
1. Permohonan Pencairan ttd Kades mengetahui Ada, Sah Tidak Sah
Camat
2. Kuitansi ttd Kades dan Bendahara ( bermaterai Ada, Sah Tidak Sah
10.000)
3. FC. Buku Rekening Kas Desa Aktif Ada, Sah Tidak Sah
4. FC. KTP Kades & Bendahara Desa (masih berlaku) Ada, Sah Tidak Sah
5. Surat Tanda Bukti Pembayaran (C5) bermaterai Ada, Sah Tidak Sah
Rp.10.000,
6. Rencana Kerja Operasional Ada, Sah Tidak Sah
6.1. Keterangan Penjelas : memuat detail
kegiatan al. latar belakang, maksud tujuan,
manfaat, rencana keg : lokasi keg, jenis dan
spesifikasi teknis , ukuran, rencana
pelaksanaan, susunan organisasi kegiatan. di
ttd Kasi/Kaur selaku PK tanpa cap TPK,
mengetahui BPD dan Kades
6.2. Rencana Penggunaan Dana diverifikasi Dinas Ada, Sah Tidak Sah
Teknis/ DPUTARU
6.3. Gambar Teknis, disahkan Dinas Teknis/ Ada, Sah Tidak Sah
DPUTARU
6.4. Denah Lokasi Ada, Sah Tidak Sah
5.5. Foto 0% Lokasi Berwarna (awal, tengah,akhir) Ada, Sah Tidak Sah
6.6. Berita Acara Musyawarah Desa Ada, Sah Tidak Sah
6.7. Daftar Hadir Musyawarah Desa Ada, Sah Tidak Sah
6.8. SK. Kades Penunjukan Pelaksana Kegiatan dan Ada, Sah Tidak Sah
Tim Pelaksana Kegiatan (TPK)
7. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak dari Ada, Sah Tidak Sah
Kepala Desa ( bermaterai 10.000)
7.1. Surat Pernyataan Kesanggupan dari Pelaksana Ada, Sah Tidak Sah
Kegiatan
7.2. Surat Penyataan Kesanggupan dari Kepala Ada, Sah Tidak Sah
Desa untuk Mencatatkan Bantuan Dalam
APBDes
8. Rekomendasi Camat

HASIL VERIFIKASI :
TINGKAT KECAMATAN ....................

Memenuhi syarat administrasi Tidak Memenuhi syarat administrasi

Tindak Lanjut : Proses Lebih Lanjut Perlu Perbaikan : Saran :

Tim Verifikasi Kecamatan

Camat ............... Kasi Binwas/Kasi Yang Ditugasi

……………………. ……………………..
 LEMBAR PENGENDALI VERIFIKASI DOKUMEN
BANKEU PEMDES TAHUN 2023

Ada Tidak
NO SYARAT PENCAIRAN Ket.
Ada
1. Permohonan Pencairan ttd Kades mengetahui Ada, Sah Tidak Sah
Camat
2. Kuitansi ttd Kades dan Bendahara ( bermaterai Ada, Sah Tidak Sah
10.000)
3. FC. Buku Rekening Kas Desa Aktif Ada, Sah Tidak Sah
4. FC. KTP Kades & Bendahara Desa (masih berlaku) Ada, Sah Tidak Sah
5. Surat Tanda Bukti Pembayaran (C5) bermaterai Ada, Sah Tidak Sah
Rp.10.000,
6. Rencana Kerja Operasional Ada, Sah Tidak Sah
6.1. Keterangan Penjelas : memuat detail
kegiatan al. latar belakang, maksud tujuan,
manfaat, rencana keg : lokasi keg, jenis dan
spesifikasi teknis , ukuran, rencana
pelaksanaan, susunan organisasi kegiatan. di
ttd Kasi/Kaur selaku PK tanpa cap TPK,
mengetahui BPD dan Kades
6.2. Rencana Penggunaan Dana diverifikasi Dinas Ada, Sah Tidak Sah
Teknis/ DPUTARU
6.3. Gambar Teknis, disahkan Dinas Teknis/ Ada, Sah Tidak Sah
DPUTARU
6.4. Denah Lokasi Ada, Sah Tidak Sah
5.5. Foto 0% Lokasi Berwarna (awal, tengah,akhir) Ada, Sah Tidak Sah
6.6. Berita Acara Musyawarah Desa Ada, Sah Tidak Sah
6.7. Daftar Hadir Musyawarah Desa Ada, Sah Tidak Sah
6.8. SK. Kades Penunjukan Pelaksana Kegiatan dan Ada, Sah Tidak Sah
Tim Pelaksana Kegiatan (TPK)
7. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak dari Ada, Sah Tidak Sah
Kepala Desa ( bermaterai 10.000)
7.1. Surat Pernyataan Kesanggupan dari Pelaksana Ada, Sah Tidak Sah
Kegiatan
7.2. Surat Penyataan Kesanggupan dari Kepala Ada, Sah Tidak Sah
Desa untuk Mencatatkan Bantuan Dalam
APBDes
8. Rekomendasi Camat

TINGKAT KABUPATEN REMBANG

Memenuhi syarat administrasi Tidak Memenuhi syarat administrasi

Tindak Lanjut : Proses Lebih Lanjut Perlu Perbaikan : Saran :

1.................

Tim Verifikasi Kabupaten

Kepala Bidang P3D Dinpermades Kabupaten Sub Koordinator Pengelolaan Keuangan Desa
Rembang Dinpermades Kab. Rembang

NURWANTO, S.STP, M.Si MOH. NUR SAID, S.STP, M.Si

Penata Tk. I / III.d Penata / III.c
NIP 19851015 200412 1 001 NIP 19880507 201010 1 001