PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL

KECAMATAN MARGASARI
Alamat : Jalan Raya Pakulaut Margasari No.01 Tegal Kode Pos 52463

Wanasari, 29 Agustus 2017

Nomor : . / /.. / 2017 Kepada :

Lampiran : 1 ( Berkas ) Yht. Kepala Dinas PPKAD
Perihal : Permohonan Pencairan Dana Kabupaten Tegal
Transfer Tahun 2017 Di
SLAWI

Mendasari Peraturan Buapati Tegal Nomor 57 Tahun 2017 tentang Petunjuk Pelaksanaan
Program Daerah Pemberdayaan Masyarakat ( PDPM ) di Kabupaten Tegal Tahun 2016, dengan
ini dimohon untuk dicairkannya Dana PDPM Tahun 2017 bagi Desa Wanasari Kecamatan
Margasari Kabupaten Tegal, adapun kelengkapan persyaratan pencairan sebagai berikut :

1. Surat Pernyataan Kelengkapan berkas dari Camat selaku Penanggungjawab Tim

Koordinasi Kecamatan;
2. Foto Copy Surat Keputusan Pengangkatan sebagai Kepala Desa atau Pejabat
Kepala Desa;
3. Rencana Penggunaan Dana PDPM secara keseluruhan 100% (seratus persen ) yang
ditanda tangani Kepala Desa dan diketahui Camat;
4. Foto Copy Nomor Rekening Pemerintah Desa yang dikeluarkan Oleh Lembaga
Perbankan atau Lembaga Keuangan lain yang masih berlaku;
5. Foto Copy APBDes Tahun 2017 dan RKPDesa Tahun 2017.

Sehubungan dengan hal tersebut mohon kebijaksanaannya untuk dapat merealisasikan

permohonan pencairan dana transfer Tahun 2017.

Demikian untuk menjadikan periksa dan atas kebijaksanaannya diucapkan terima kasih.

, Camat Margasari,

BAMBANG SULIARSO
Pembina Tingkat I
NIP. 19640910 198603 1 009

Tembusan : disampaikan Kepada Yth

1. Bupati Tegal
2. Kepala Bapermades Kab. Tegal
3. Kepala Desa Wanasari Kec. Margasari
4. Arsip
 PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL
KECAMATAN MARGASARI
Alamat : Jalan Raya Pakulaut Margasari No.01 Tegal Kode Pos 52463

SURAT PERNYATAAN KELENGKAPAN BERKAS

Nomor : /./X/ 2017

Mendasari Peraturan Bupati Nomor 57 Tahun 2017 tentang Petunjuk Pelaksanaan

Program Daerah Pemberdayaan Masyarakat (PDPM) Kabupaten Tegal tahun 2017.Surat Kepala
Desa Wanasari Kecamatan Margasari Kabupaten Tegal Nomor : 03/ Dsa - 04./ VIII / 2017
tanggal29 Agustus 2017 Perihal Permohonan Pencairan Dana Transfer tahun 2017.

Dengan ini kami Camat Margasari Kabupaten Tegal, bahwa Berkas Ajuan Permohonan
Pencairan Dana Transfer PDPM untuk Desa Wanasari Kecamatan Margasari Kabupaten Tegal
dinyatakan lengkap dan dapat diajukan sebagai persaratan pencairan dana sebagai berikut :

1. Surat Pernyataan Kelengkapan berkas dari Camat selaku Penanggungjawab Tim

Koordinasi Kecamatan;
2. Foto Copy Surat Keputusan Pengangkatan sebagai Kepala Desa atau Pejabat
Kepala Desa;
3. Rencana Penggunaan Dana PDPM secara keseluruhan 100% (seratus persen ) yang
ditanda tangani Kepala Desa dan diketahui Camat;
4. Foto Copy Nomor Rekening Pemerintah Desa yang dikeluarkan Oleh Lembaga
Perbankan atau Lembaga Keuangan lain yang masih berlaku;
5. Foto Copy APBDes Tahun 2017 dan RKPDesa Tahun 2017.

Demikaian untuk menjadikan periksa dan dapat digunakan sebagaimana mestinya,serta

atas kebijaksanaannya disampaikan terima kasih.

Margasari,..2017

Camat Margasari,

BAMBANG SULIARSO
Pembina Tingkat I
NIP. 19640910 198603 1 009
 PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL
KECAMATAN MARGASARI
DESA WANASARI
Alamat : Jalan Sungai Kumisk No.01 wanasari Kode Pos 52463
Wanasari, Agustus 2017

Nomor : 03 / Dsa-04/VIII/2017 Kepada

Lampiran : 1 (Berkas) Yth. Bupati Tegal
Perihal : Permohonan Pencairan Dana Cq. Kepela Dinas BPKAD Kab. Tegal
PDPM Tahun 2017 Jl. Dr. Soetomo No.01 Tlp.
(0283) 492202
di-
SLAWI

Dengan Hormat,
Berdasarkan Peraturan Bupati Tegal Nomor 57 Tahun 2017tentang Petunjuk Pelaksanaan
Program Daerah Pemberdayaan Masyarakat (PDPM) Kabupaten Tegal Tahun Anggaran 2017,
bersama ini kami mengajukan Permohonan Pencairan PDPM sebesar Rp. 30.000.000,- (Tiga
Puluh Juta Rupiah).Sebagai dokumen persyaratan yang merupakan satu kesatuan pertanggung
jawaban, berikut kami lampirkan :

1. Surat Pernyataan Kelengkapan berkas dari Camat selaku Penanggungjawab Tim

Koordinasi Kecamatan;
2. Foto Copy Surat Keputusan Pengangkatan sebagai Kepala Desa atau Pejabat
Kepala Desa;
3. Rencana Penggunaan Dana PDPM secara keseluruhan 100% (seratus persen ) yang
ditanda tangani Kepala Desa dan diketahui Camat;
4. Foto Copy Nomor Rekening Pemerintah Desa yang dikeluarkan Oleh Lembaga
Perbankan atau Lembaga Keuangan lain yang masih berlaku;
5. Foto Copy APBDes Tahun 2017 dan RKPDesa Tahun 2017.

Demikian Permohonan kami sampaikan dan atas berkenannya kami haturkan terima kasih.

Kepala Desa Wanasari

Drs. SIRYADI

Tembusan disampaikan Kepada :

1. Kepala bapermades Kab. Tegal;
2. Camat Margasari;
3. BPD Desa Wanasari;
4. Arsip.