PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN

KECAMATAN KEDAWUNG
Alamat : Kampung Baru, Desa Bendungan Telp 08112958905
Kedawung

BERITA ACARA
VERIFIKASI PERSYARATAN BERKAS ADMINISTRASI PERMOHONAN
PENCAIRAN DANA DESA TAHAP I TAHUN 2023
DESA KARANGPELEM KECAMATAN KEDAWUNG
NOMOR: 910/ /057/2023

Pada hari ini .......................tanggal ...................................bulan februari

tahun 2023, yang bertanda tangan dibawah ini :
1. NAMA : ENDANG WIDAYANTI, S.STP, M.Si
NIP. : 19820707 200012 2 001
JABATAN : Camat Kedawung selaku Ketua Tim Verifikasi
Pelaksanaan Dana Desa
2. NAMA : R. TRIYONO PUTRO, SH, M.Si
NIP. : 19660307 199203 1 005
JABATAN : Sekretaris Kecamatan Kedawung selaku Sekretaris
Tim Verifikasi Pelaksanaan Dana Desa
3. NAMA : AGUS SUPRIYANTO, SE
NIP. : 19680729 199110 1 001
JABATAN : Kasi Ekonomi Pembangunan Kecamatan Kedawung
selaku Anggota Tim Verifikasi Pelaksanaan Dana
Desa
Pada hari ini ..................tanggal .............................bulan februari tahun 2023
Telah melakukan verifikasi persyaratan berkas administrasi permohonan
pencairan dana desa tahap I tahun 2023 Sebesar Rp. 375.729.900,- (Tiga Ratus
Tujuh puluh Lima Juta Tujuh Ratus Dua Puluh Sembilan Ribu Sembilan Ratus
Rupiah) terdiri :
1. Non BLT Rp. 321.729.900,-
2. BLT DD januari s/d Juli Rp. 54.000.000,-
Desa Mojokerto Kecamatan Kedawung Dengan kesimpulan hasil verifikasi
bahwa permohonan pencairan Dana Desa Tahun 2023 Tahap I Desa
Karangpelem Kecamatan Kedawung telah memenuhi persyaratan.
Adapun berkas persyaratan permohonan dimaksud masing-masing sebagai berikut:

.NO BERKAS PERMOHONAN ADA/TIDAK MS/TMS KETERANGAN

1. Surat permohonan pencairan DD dari
kepala kepada bupati Sragen cq.
Kepala Dinas PMD melalui Camat;
2. Surat pernyataan tanggung jawab
mutlak dari kepala desa tentang
penggunaan DD bermaterai Rp
10.000;
3. Foto copy KTP kepala desa dan
Bendahara Desa dilegalisir camat;
4. Foto copy buku RKD dilegalisir bank;
5. Kwitansi bermaterai Rp 10.000,-;
 6. Rencana Penggunaan Dana (RPD);
7. RAB (Rencana Anggaran Biaya);
8. Desain/gambar Teknis;
9. Foto lokasi 0% (foto untuk kegiatan
sarana dan prasarana yang sudah
dipasang papan nama kegiatan pada
lokasi awal);
10. Peta lokasi (map);
11. Laporan realisasi penyerapan &
capaian output DD Tahun 2022
(PMK);
12. Perdes APBDesa Tahun 2023; Nomor 08
Tahun 2022
diundangkan
Tanggal 27
Desember
2022
13. Perkades tentang kelompok Penerima Nomor 01
Manfaat BLT. Tahun 2023
diundangkan
Tanggal 24
Januari 2023
14 Laporan pertanggungjawaban Dana Tanggal 10
Desa Tahun 2021 tahap I s/d III; Januari 2023

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya .

TIM VERIFIKASI

1. Ketua : ENDANG WIDAYANTI, S.STP, M.Si ______________

2. Sekretaris : R. TRIYONO PUTRO, SH, M.Si ______________

3. Anggota : AGUS SUPRIYANTO, SE ______________

 PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN
DESA KARANGPELEM
KECAMATAN KEDAWUNG
Alamat : Jl. Solo– Batu Jamus Km. 32 Desa Karangpelem Kec. Kedawung
Email : Karangpelem1234@gmail.com

Karangpelem, Februari 2023

Nomor : 141/ /06/2023 Kepada Yth.:
Sifat : segera Yth. Bupati Sragen
Lamp. : 1 (satu) bendel C.q. Kepala Dinas PMD
Perihal : Permohonan Pencairan Kabupaten Sragen
Dana Desa Tahap I Tahun Di-
2023 SRAGEN

Berkaitan dengan pelaksanaan kegiatan penyelenggaraan

pemerintahan desa, maka bersama ini kami mengajukan Permohonan
Pencairan Dana Desa bagi Desa Karangpelem Kecamatan Kedawung
Tahap I, Tahun 2023 sebesar Rp. 375.729.900,- (Tiga Ratus Tujuh
puluh Lima Juta Tujuh Ratus Dua Puluh Sembilan Ribu Sembilan Ratus
Rupiah) dengan perincian sebagai berikut :
1. Non BLT Rp. 321.729.900,-
2. BLT DD januari s/d Juli Rp. 54.000.000,-
Bersama ini kami lampirkan berkas persyaratan pencairan Dana
Desa Tahap I Tahun 2023 yaitu:
1. Surat permohonan pencairan DD Tahap I Tahun 2023 dari kepala
desa ditujukan kepada bupati cq. Kepala Dinas PMD;
2. Surat pernyataan tanggung jawab mutlak dari kepala desa tentang
penggunaan DD bermaterai Rp 10.000;
3. Foto copy KTP Kepala desa dan Bendahara desa dilegalisir camat;
4. Foto copy buku RKD dilegalisir bank;
5. Kwitansi bermaterai Rp 10.000,-;
6. Rencana Penggunaan Dana (RPD) DD Tahun 2023 tahap I
7. RAB (Rencana Anggaran Biaya);
8. Desain/gambar Teknis;
9. Foto lokasi 0% (foto untuk kegiatan sarana dan prasarana yang
sudah dipasang papan nama kegiatan pada lokasi awal);
10. Peta lokasi (map);
11. Laporan realisasi penyerapan & capaian output DD Tahun 2022;
12. Peraturan Desa tentang APBDesa Tahun 2023 yang telah
diundangkan
13. Perkades BLT DD Tahun 2023;
14. Laporan pertanggungjawaban DD Tahun 2022 tahap I s/d III;
Kami mohon dana tersebut di transfer:
Pada Bank : Bank Jateng, Capem Pasar Kota Sragen
Nomor rekening : 1103001737
Atas nama : Kas Desa Karangpelem
Demikian untuk menjadikan periksa.

KEPALA DESA KARANGPELEM

SUWARNO,SE
 PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN
DESA KARANGPELEM
KECAMATAN KEDAWUNG
Alamat : Jl. Solo– Batu Jamus Km. 32 Desa Karangpelem Kec. Kedawung
Email : Karangpelem1234@gmail.com

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : SUWARNO,SE
Alamat : Jambean Rt 25 Ds Karangpelem Kec Kedawung Kab Sragen
Jabatan : Kepala Desa

Dengan ini menyatakan bahwa saya selaku penanggung jawab Kepala

Desa Mojokerto Kec. Kedawung Kabupaten Sragen :
1. Bertanggung Jawab sepenuhnya atas penggunaan Dana Desa (DD)
sesuai dengan Rencana Penggunaan Dana (RPD).
2. Sanggup membuat laporan pertanggungjawaban penggunaan Dana
sesuai dengan Rencana Penggunaan Dana(RPD) dengan prinsip
transparan, tertib administrasi, tepat sasaran dan tepat waktu.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan
tanggung jawab dan guna seperlunya.

Karangpelem, Februari 2023

Kepala Desa Karangpelem

SUWARNO,SE
-5-