PemerintahDesa/Kelurahan : KARANGPELEM

Kecamatan : KEDAWUNG KODE. F-2.01

Kabupaten/Kota : SRAGEN
Lembar 1 : UPTD/InstansiPelaksana
Lembar 2 : Untuk yang bersangkutan
Kode Wilayah : 331442003 Lembar 3 : Desa / Kelurahan
Lembar 4 : Kecamatan
SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

Nama KepalaKeluarga :
NomorKartuKeluarga : 3314040309200005

BAYI / ANAK
1. Nama : AMORA CANTIKA SHAQUEENA
2. JenisKelamin : 2
3. Tempatdilahirkan : SRAGEN
4. Nomor/TempatKelahiran : SRAGEN
5. Hari danTangalLahir : Minggu / 08 Januari 2023
6. Pukul : 23.30
7. JenisKelahiran : Tunggal
8. Kelahiranke- : 1
9. PenolongKelahiran : Bidan/Perawat
10. BeratBayi : 2.73
11. PanjangBayi : 49

IBU
1. NIK : 3314025902000002
2. Nama Lengkap : TIKA LUPITASARI
3. TanggalLahir / Umur : 19-02-2000 / 23
4. Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
5. Alamat : JAMBEAN Rt. 25 Rw. KARANGPELEM KEDAWUNG SRAGEN
6. Kewarganegaraan : WNI
7. Kebangsaan : INDONESIA
8. Tgl. : 0315/31/IX/2018
PencatatanPerkawinan

AYAH
1. NIK : 3314042105930003
2. Nama Lengkap : ANDRI WIJAYANTO
3. TanggalLahir / Umur : 21-05-1993 / 29
4. Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
5. Alamat : JAMBEAN Rt.25 Rw. KARANGPELEM KEDAWUNG SRAGEN
6. Kewarganegaraan : WNI
7. Kebangsaan : INDONESIA

PELAPOR
1. NIK : 3314042105930003
2. Nama Lengkap : ANDRI WIJAYANTO
3. Umur : 29
4. JenisKelamin : Laki-laki
5. Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
6. Alamat : JAMBEAN Rt. 25 Rw. KARANGPELEM KEDAWUNG SRAGEN

SAKSI I
1. NIK : 3314041111790002
2. Nama Lengkap : SUWANTO
3. Umur : 43
4. JenisKelamin Laki-laki
5. Pekerjaan : LAINNYA
6. Alamat : CUNGUL Rt. 20 Rw. 0 MOJODOYONG KEDAWUNG SRAGEN

SAKSI II
1. NIK : 3314044309860002
2. Nama Lengkap : NURYANTI
3. Umur : 36
4. JenisKelamin Perempuan
5. Pekerjaan : WIRASWASTA
6. Alamat : CUNGUL Rt. 20 Rw. 0 MOJODOYONG KEDAWUNG

27 Februari 2023 , tanggal

Mengetahui :
Kepala Desa/Kelurahan Pelapor

( ………………….…….. ) (ANDRI WIJAYANTO )