Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Form PLPRN Kelahiran Akl3326030774 2957 PDF

    Diunggah oleh

    tunisaroh 19
    30 tayangan1 halaman
    Surat keterangan kelahiran menyatakan bahwa Muhammad Azriel Haikal lahir pada tanggal 12 Oktober 2020 di Puskesmas Pekalongan dari pasangan Iskandar dan Datik Khasanah yang tinggal di Desa Kalilembu, Kecamatan Karangdadap, Kabupaten Pekalongan, Jawa Tengah.

    Deskripsi Asli:

    Judul Asli

    FORM_PLPRN_KELAHIRAN_AKL3326030774_2957.pdf

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Surat keterangan kelahiran menyatakan bahwa Muhammad Azriel Haikal lahir pada tanggal 12 Oktober 2020 di Puskesmas Pekalongan dari pasangan Iskandar dan Datik Khasanah yang tinggal di Desa Kalilembu, Kecamatan Karangdadap, Kabupaten Pekalongan, Jawa Tengah.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    30 tayangan1 halaman

    Form PLPRN Kelahiran Akl3326030774 2957 PDF

    Diunggah oleh

    tunisaroh 19
    Surat keterangan kelahiran menyatakan bahwa Muhammad Azriel Haikal lahir pada tanggal 12 Oktober 2020 di Puskesmas Pekalongan dari pasangan Iskandar dan Datik Khasanah yang tinggal di Desa Kalilembu, Kecamatan Karangdadap, Kabupaten Pekalongan, Jawa Tengah.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    AKL3326030774

    Kode . F-2.01
    Pemerintah Desa/Kelurahan : KALILEMBU Ket : Lembar 1 : UPTD/Instansi Pelaksana
    Kecamatan : KARANGDADAP Lembar 2 : Untuk yang bersangkutan
    Kabupaten/Kota : PEKALONGAN Lembar 3 : Desa/Kelurahan
    Lembar 4 : Kecamatan
    Kode Wilayah : 33.26.18.2007

    SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

    Nama Kepala Keluarga : ISKANDAR


    Nomor Kartu Keluarga : 3326141012140008
    BAYI/ANAK
    1. Nama : MUHAMMAD AZRIEL HAIKAL
    2. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
    3. Tempat Dilahirkan : PEKALONGAN
    4. Tempat Kelahiran : PUSKESMAS
    5. Hari dan Tanggal lahir : SENIN, 12 OKTOBER 2020
    6. Pukul : 07:30
    7. Jenis Kelahiran : TUNGGAL
    8. Kelahiran ke : 2 (DUA)
    9. Penolong kelahiran : DOKTER
    10. Berat bayi : 4,5 Kg
    11. Panjang Bayi : 52 Cm
    IBU
    1. NIK : 3326185912890001
    2. Nama Lengkap : DATIK KHASANAH
    3. Tanggal Lahir/Umur : 19 Desember 1989 / 31 tahun
    4. Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
    5. Alamat : DK.KALILEMBU RT 003 RW 001
    a. Desa/Kel KALILEMBU c. Kab/Kota PEKALONGAN
    b. Kec KARANGDADAP d. Prov JAWA TENGAH
    6. Kewarganegaraan : WNI
    7. Kebangsaan :
    8. Tgl Pencatatan Perkawinan : 22 Juni 2013
    AYAH
    1. NIK : 3326142112850001
    2. Nama Lengkap : ISKANDAR
    3. Tanggal Lahir/Umur : 27 Juni 1986 / 34 tahun
    4. Pekerjaan : BURUH HARIAN LEPAS
    5. Alamat : DK.KALILEMBU RT 003 RW 001
    a. Desa/Kel KALILEMBU c. Kab/Kota PEKALONGAN
    b. Kec KARANGDADAP d. Prov JAWA TENGAH
    6. Kewarganegaraan : WNI
    7. Kebangsaan :
    PELAPOR
    1. NIK : 3326142112850001
    2. Nama Lengkap : ISKANDAR
    3. Umur : 34 tahun
    4. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
    5. Pekerjaan : BURUH HARIAN LEPAS
    6. Alamat : DK.KALILEMBU RT 003 RW 001
    a. Desa/Kel KALILEMBU c. Kab/Kota PEKALONGAN
    b. Kec KARANGDADAP d. Prov JAWA TENGAH
    SAKSI I
    1. NIK : 3326182104860001
    2. Nama Lengkap : Abdul Basith
    3. Umur : 34 tahun
    4. Pekerjaan : WIRASWASTA
    5. Alamat : Kalilembu Barat RT 002 RW 001
    a. Desa/Kel KALILEMBU c. Kab/Kota PEKALONGAN
    b. Kec KARANGDADAP d. Prov JAWA TENGAH
    SAKSI II
    1. NIK : 3326185406960001
    2. Nama Lengkap : Tunisaroh
    3. Umur : 24 tahun
    4. Pekerjaan : PERANGKAT DESA
    5. Alamat : Kalilembu Barat RT 002 RW 001
    a. Desa/Kel KALILEMBU c. Kab/Kota PEKALONGAN
    b. Kec KARANGDADAP d. Prov JAWA TENGAH

    Karangdadap, 18 Januari 2021


    Mengetahui: Pelapor
    Kepala Desa/Lurah

    (.........................................) ISKANDAR

    Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)

    Anda mungkin juga menyukai