Pemerintah Desa : PALIAT KODE F2.

01
Pemerintah Kecamatan : SAPEKEN
Pemerintah Kabupaten : SUMENEP Ket : Lembar 1 : Instansi Pelaksana
Provinsi : JAWA TIMUR Lembar 2 : Untuk yang bersangkutan
Lembar 3 : Desa/Kelurahan
Kode Wilayah : 3 5 2 9 2 5 Lembar 4 : Kecamatan
SURAT KETERANGAN KELAHIRAN
Nama Kepala Keluarga : M U L Y O N O
Nomor Kartu Keluarga : 3 5 2 9 2 5 2 0 0 5 1 1 0 0 2 7
BAYI/ANAK
1. NIK : 3 5 2 9 2 5 3 0
0 3 0 4 0 0 0 2
2. Nama : I K S A N A F AL R O B Y
3. Jenis Kelamin : 1 1. Laki-laki 2. Perempuan
4. Tempat dilahirkan : 4 1. RS/RB 2. Puskesmas 3. Polindes 4. Rumah 5. Lainnya
5. Tempat Kelahiran : S U M E N E P
6. Hari dan Tanggal lahir : Hari Tgl 3 0 Bln 0 3 Thn 2 0 0 4
7. Pukul : 0 2 0 0
8. Jenis Kelahiran : 1 1. Tunggal 2. Kembar 2 3. Kembar 3 4. Kembar 4 5. Lainnya
9. Kelahiran ke : 2 1. 2. 3. 4. ....................
10. Penolong kelahiran : 3 1. Dokter 2. Bidan/Perawat 3. Dukun 4. Lainnya
11. Berat bayi : 4.4 Kg
12. Panjang bayi : 4 5 Cm

IBU
1. NIK : 3 5 2 9 2 5
2. Nama Lengkap :
3. Tanggal lahir / Umur : Tgl Bln Thn Umur
4. Pekerjaan :
5. Alamat :
a. Desa/Kelurahan PALIAT c. Kab/Kota SUMENEP
b. Kecamatan SAPEKEN d. Provinsi JAWA TIMUR

6. Kewarganegaraan : 1 1. WNI 2. WNA

7. Kebangsaan : INDONESIA
8. Tgl. Pencatatan Perkawinan : Tgl Bln Thn

AYAH
1. NIK : 3 5 2 9 2 5
2. Nama Lengkap :
3. Tanggal lahir / Umur : Tgl Bln Thn Umur
4. Pekerjaan :
5. Alamat :
a. Desa/Kelurahan PALIAT c. Kab/Kota SUMENEP
b. Kecamatan SAPEKEN d. Provinsi JAWA TIMUR

6. Kewarganegaraan : 1 1. WNI 2. WNA

7. Kebangsaan : INDONESIA

PELAPOR
1. NIK : 3 5 2 9 2 5
2. Nama Lengkap :
3. Umur : Tahun
4. Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan
5. Pekerjaan :
6. Alamat :
a. Desa/Kelurahan PALIAT c. Kab/Kota SUMENEP
b. Kecamatan SAPEKEN d. Provinsi JAWA TIMUR

SAKSI I
1. NIK : 3 5 2 9 2 5
2. Nama Lengkap :
3. Umur : Tahun
6. Alamat :
a. Desa/Kelurahan PALIAT c. Kab/Kota SUMENEP
b. Kecamatan SAPEKEN d. Provinsi JAWA TIMUR

SAKSI II
1. NIK : 3 5 2 9 2 5
2. Nama Lengkap :
3. Umur : Tahun
6. Alamat :
a. Desa/Kelurahan PALIAT c. Kab/Kota SUMENEP
b. Kecamatan SAPEKEN d. Provinsi JAWA TIMUR

Saksi I Saksi II Sumenep, ............................201..

Pelapor

(..........................) (..............................) ( ..........................)

Mengetahui,
Kepala Desa Paliat

Maharuddin
T KETERANGAN KELAHIRAN