PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

KECAMATAN PAKISAJI
DESA KARANGPANDAN
Jl. Garuda No. 17 Telp. ………………….. Kode Pos 65162

Karangpandan, 2 Mei 2019

Gresik, 2010
Kepada
Yth. : Kepala Dinas
PARIWISATA dan
KEBUDAYAAN
Kabupaten Gresik
Perihal : Permohonan Pembuatan di
Kartu Induk Kesenian. GRESIK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Abdul Wahid

Alamat : Ds. Mulyorejo Dalegan Kec. Panceng
Nama Org. Kesenian : EL-WAHDAH
Jenis Kesenian : Orkes Melayu
Tanggal Berdiri : 20 Juli 1998
No. Telp :

Dengan ini kami mengajukan Permohonan Pembuatan Kartu Induk Kesenian,

sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :
1. Foto copy KTP
2. Pas Photo 3 x 2 sebanyak 2 (dua) lembar
3. Surat Keterangan Domisili dari Kades/Kakel/Camat setempat
4. Susunan Pengurus organisasi Kesenian (bila ada dilampirkan)
5. Mengisi blanko/surat pernyataan

Demikian besar harapan kami atas terkabulnya permohonan ini

Hormat kami,

( .............................. )
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
KECAMATAN PAKISAJI
DESA KARANGPANDAN
Jl. Garuda No. 17 Telp. ………………….. Kode Pos 65162

Karangpandan, 2 Mei 2019

FORMULIR PENDAFTARAN
KARTU INDUK KESENIAN
SENIMAN/ORGANISASI KESENIAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama organisasi/seniman : AL WAHDAH

Nama pimpinan : Abdul Wahid
Tanggal berdiri : 20 Juli 1998
Alamat organisasi : Ds. Mulyorejo Dalegan Kec. Panceng
Jenis kesenian : Orkes Melayu
Jumlah anggota : 21 orang

Dengan ini menyatakan bersedia mendaftarkan diri dan mematuhi peraturan yang berlaku :
1. Tidak menampilkan jenis kesenian yang melanggar Tata Susila ( tidak sesuai dengan
kepribadian bangsa Indonesia )
2. Tidak menampilkan jenis kesenian yang dapat memancing terjadinya kerusuhan dan
3. Bersedia menjaga ketertiban dan keamanan.
untuk mendapatkan Kartu Induk seniman/organisasi kesenian sebagai identitas seniman/group
kesenian yang bertanggungjawab.

Gresik, 2010
Yang membuat pernyataan
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
KECAMATAN PAKISAJI
DESA KARANGPANDAN
Jl. Garuda No. 17 Telp. ………………….. Kode Pos 65162

Karangpandan, 2 Mei 2019

(……………………………)

Gresik, 2010
Kepada
Yth. : Kepala Dinas BUDPARPORA
Kabupaten Gresik
Perihal : Permohonan Perpanjangan di
Kartu Induk Kesenian GRESIK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : amet Waluyo

Alamat : Dsn. Kedondong Ds. Ngampel Kec. Bl. Panggang. Kedamean
Nama Org. Kesenian : NEW MURNI LARASBudaya
Jenis Kesenian : Karawitan
Tanggal Berdiri : 21 April 2011
No. Telp :3 Juli 2006

Dengan ini kami mengajukan Permohonan Perpanjangan Kartu Induk Kesenian,

sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :
1. Foto copy Kartu Induk Kesenian lama.
2. Pas Photo 3 x 2 sebanyak 2 (dua) lembar
3. Mengisi blanko/surat pernyataan
Demikian besar harapan kami atas terkabulnya permohonan ini
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
KECAMATAN PAKISAJI
DESA KARANGPANDAN
Jl. Garuda No. 17 Telp. ………………….. Kode Pos 65162

Karangpandan, 2 Mei 2019

Hormat kami,

( .............................. )

FORMULIR PENDAFTARAN
KARTU INDUK KESENIAN
SENIMAN/ORGANISASI KESENIAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama organisasi/seniman : AL WAHDAH

Nama pimpinan : Abdul Wahid
Tanggal berdiri : 20 Juli 1998
Alamat organisasi : Ds. Mulyorejo Dalegan Kec. Panceng
Jenis kesenian : Orkes Melayu
Jumlah anggota : 21 orang

Dengan ini menyatakan bersedia mendaftarkan diri dan mematuhi peraturan yang berlaku :
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
KECAMATAN PAKISAJI
DESA KARANGPANDAN
Jl. Garuda No. 17 Telp. ………………….. Kode Pos 65162

Karangpandan, 2 Mei 2019

4. Tidak menampilkan jenis kesenian yang melanggar Tata Susila ( tidak sesuai dengan
kepribadian bangsa Indonesia )
5. Tidak menampilkan jenis kesenian yang dapat memancing terjadinya kerusuhan dan
6. Bersedia menjaga ketertiban dan keamanan.
untuk mendapatkan Kartu Induk seniman/organisasi kesenian sebagai identitas seniman/group
kesenian yang bertanggungjawab.

Gresik, 2010
Yang membuat pernyataan

(……………………………)