Dispensasi Pelaksanaan Nikah

PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH
KECAMATAN LABUAN AMAS UTARA

Alamat : Jln. Raya Kasarangan No. 37 Kode Pos 71362
SURAT DISPENSASI PELAKSANAAN NIKAH

Nomor : 472.2/ /VIII/LAU/2017
Diberikan Dispensasi Pelaksanaan Nikah atas calon pasangan suami isteri
I. CALON SUAMI
a. Nama : ABDUL GANI

b. Bin : ABDUL HADI
c. Tempat Tanggal Lahir : Muara Pemangkih, 27 – 06 -1989
d. Pekerjaan : Wiraswasta
e. Tempat Tinggal : Desa Binjai Pemangkih, RT.01 RW. 01
Kecamatan Labuan Amas Utara Kab. HST.
f. Status : Jejaka.
II. CALON ISTERI
a. Nama : JUMAIYANTI
b. Binti : M.SALEH
c. Tempat Tanggal Lahir : Belanti , 28 -01 - 2000
d. Pekerjaan : Belum Bekerja
e. Tempat Tinggal : Desa Binjai Pirua, RT.06 RW. 03
Kec.Labuan Amas Utara Kab.HST
f. Status : Perawan.
Yang akan melaksanakan pernikahan pada hari Jum’at, tanggal 04 Agustus 2017 bertempat
di Kantor Urusan Agama Kecamatan Labuan Amas Utara Kabupaten Hulu Sungai Tengah
yang kurang dari 10 hari kerja, sesuai dengan Peraturan Pemerintah Republik Indonesia
Nomor 9 Tahun 1975 Pasal 3 ayat (3) atas permohonannnya kepada kami tanggal 02
Agustus 2017 tertulis/lisan dengan alasan :
.. Mempercepat Waktu Nikah..
Demikian Surat Dispensasi Pelaksanaan Nikah ini dibuat dan diberikan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dikeluarkan di : Kasarangan
Pada tanggal : 02 Agustus 2017
a.n Camat Labuan Amas Utara,

Kasi Kesra
TAUPIK RAHMAN, S.Sos

Penata TK.I
NIP. 19640611 198801 1 001

Nomor : 472.2/ /II/LAU/2017
III. CALON SUAMI
g. Nama : ARIPULLAH
h. Tempat Tanggal Lahir : Palangkakaraya, 01-10-1987
i. Pekerjaan : Wiraswasta
j. Tempat Tinggal : Desa Rantau Bujur, RT.01 RW.01
Kec. LAU Kab. HST
k. Status : Duda.
IV. CALON ISTERI
g. Nama : SARI
h. Tempat Tanggal Lahir : Amuntai, 25-09-1986
i. Pekerjaan : Wiraswasta
j. Tempat Tinggal : Jl. Inpres Telkom RT.08 Desa Makmur
Mulia Kec. Satui Kab. Tanah Bumbu
k. Status : Janda.
Yang akan melaksanakan pernikahan pada hari Senin, tanggal 20 Februari 2017 bertempat
Februari 2017 tertulis/lisan dengan alasan :
.. Terlambat melengkapi berkas..
Pada tanggal : 13 Februari 2017
A.n Camat Labuan Amas Utara,

Sekretaris Kecamatan
H. JAMHARI, S.Sos, MA
Penata Tk.I
NIP. 19720717 199303 1 005
Pada tanggal : 24 Desember 2016
Camat Labuan Amas Utara,
MUHAMMAD ANHAR, S.STP, ME

Penata Tk.I
NIP. 19820916 200012 1 002
.. Melengkapi berkas..
A.n.Camat Labuan Amas Utara,

Kasi Kesra

NIP. 19640611 198801 1 001

Kasi PP
ELLY RAHMAH, S.Ag

NIP. 19740213 200604 2 011


Nomor : 472.2/247/VIII/LAU/2016
I. CALON SUAMI
a. Nama : SAID BUDI YANNOR

b. Tempat Tanggal Lahir : Barabai, 02-04-1976
c. Pekerjaan : Wiraswasta
d. Tempat Tinggal : Jl. Perintis Kemerdekaan Gg. H. Bustami
RT.07 RW.03 Kel. Barabai Darat Kec.
Barabai HST Kab.HST
e. Status : Duda.
II. CALON ISTERI
a. Nama :ANTUNG BELLA YUSNITA

b. Tempat Tanggal Lahir : Kadundung, 29-08-1999
c. Pekerjaan : Pelajar
d. Tempat Tinggal : Desa Kadundung RT.05 RW.03
Kec. LAU Kab.HST
e. Status : Perawan.
Yang akan melaksanakan pernikahan pada hari Senin, tanggal 19 Agustus 2016 bertempat
An. Camat Labuan Amas Utara,

Sekcam
MURJANI, S.Sos, ME
NIP 19610411 198502 1 002
Pada tanggal : 09 Mei 2016

Sekcam
MURJANI, S.Sos, ME
NIP 19610411 198502 1 002
..Sudah memenuhi syarat..

Nomor : 472.2/ /IX/LAU/2016
III. CALON SUAMI
f. Nama : SAID BUDI YANNOR

g. Tempat Tanggal Lahir : Barabai, 02-04-1976
h. Pekerjaan : Wiraswasta
i. Tempat Tinggal : Jl. Perintis Kemerdekaan Gg. H. Bustami
RT.07 RW.03 Kel. Barabai Darat Kec.
Barabai HST Kab.HST
j. Status : Duda.
IV. CALON ISTERI
f. Nama :ANTUNG BELLA YUSNITA

g. Tempat Tanggal Lahir : Kadundung, 29-08-1999
h. Pekerjaan : Pelajar
i. Tempat Tinggal : Desa Kadundung RT.05 RW.03
Kec. LAU Kab.HST
j. Status : Perawan.
Yang akan melaksanakan pernikahan pada hari Senin, tanggal 19 Agustus 2016 bertempat

Sekcam
MURJANI, S.Sos, ME
NIP 19610411 198502 1 002
..Sudah memenuhi syarat..

Kasi Pemerintahan
SYARIFUDDIN EFFENDI, S.Pd.SD

NIP. 19610601 198406 1 001

Nomor : 472.2/513/XII/LAU/2016
V. CALON SUAMI
l. Nama : APRIYADI RAMADHAN

m. Tempat Tanggal Lahir : Barabai, 15-04-1990
n. Pekerjaan : Wiraswasta
o. Tempat Tinggal : Sungai Rangas, RT.02 RW.02
Kec. LAS Kab. HST
p. Status : Jejaka.
VI. CALON ISTERI
l. Nama : LISNAWATI
m. Tempat Tanggal Lahir : Binjai Pirua, 21-11-1995
n. Pekerjaan : Wiraswasta
o. Tempat Tinggal : Desa Binjau Pirua RT.04 Rw.02
Kec. LAU Kab. HSU
p. Status : Perawan
Yang akan melaksanakan pernikahan pada hari Jum’at, tanggal 06 Januari 2017 bertempat
Desember 2016 tertulis/lisan dengan alasan :
.. Melengkapi berkas..

Kasi Kesra

NIP. 19640611 198801 1 001

Nomor : 472.2/ /XII/LAU/2016
VII. CALON SUAMI
q. Nama : MUHAMMAD ARSAD

r. Tempat Tanggal Lahir : Batu Tangga, 02-12-1980
s. Pekerjaan : Wiraswasta
t. Tempat Tinggal : Desa Batu Tangga, RT.09 RW.03
Kec. BAT Kab. HST
u. Status : Jejaka.
VIII. CALON ISTERI
q. Nama : SALASIAH
r. Tempat Tanggal Lahir : Tabat, 02-12-1987
s. Pekerjaan : Petani/Pekebun
t. Tempat Tinggal : Desa Tabat RT.01 RW.01
Kec. LAU Kab. HST
u. Status : Janda.
Yang akan melaksanakan pernikahan pada hari Jum’at, tanggal 30 Desember 2016
bertempat di Kantor Urusan Agama Kecamatan Labuan Amas Utara Kabupaten Hulu
Sungai Tengah yang kurang dari 10 hari kerja, sesuai dengan Peraturan Pemerintah
Republik Indonesia Nomor 9 Tahun 1975 Pasal 3 ayat (3) atas permohonannnya kepada
kami tanggal 27 Desember 2016 tertulis/lisan dengan alasan :

Kasi Kesra

NIP. 19640611 198801 1 001

Nomor : 472.2/ /XII/LAU/2016
IX. CALON SUAMI
v. Nama : MUHAMMAD ARSAD

w. Tempat Tanggal Lahir : Batu Tangga, 30-11-1980
x. Pekerjaan : Wiraswasta
y. Tempat Tinggal : Desa Batu Tangga, RT.09 RW.03
Kec. BAT Kab. HST
z. Status : Jejaka.
X. CALON ISTERI
v. Nama : SALASIAH
w. Tempat Tanggal Lahir : Tabat, 02-12-1987
x. Pekerjaan : Petani/Pekebun
y. Tempat Tinggal : Desa Tabat RT.01 RW.01
Kec. LAU Kab. HST
z. Status : Janda.
Yang akan melaksanakan pernikahan pada hari Jum’at, tanggal 30 Desember 2016
bertempat di Kantor Urusan Agama Kecamatan Labuan Amas Utara Kabupaten Hulu
Sungai Tengah yang kurang dari 10 hari kerja, sesuai dengan Peraturan Pemerintah
Republik Indonesia Nomor 9 Tahun 1975 Pasal 3 ayat (3) atas permohonannnya kepada
kami tanggal 27 Desember 2016 tertulis/lisan dengan alasan :

Kasi Kesra

NIP. 19640611 198801 1 001
DAFTAR PERMOHONAN KARTU TANDA PENGENAL KECAMATAN LABUAN

AMAS UTARA TAHUN 2017
PANGKAT /
ESELON GOLONGAN
NO NAMA / NIP GOLONGAN /
DARAH
JABATAN
MUHAMMAD ANHAR, S.STP, ME Penata TK. I / III/d
1 III /a
19820916 200012 1 002 Camat
H. JAMHARI, S.Sos, MA Penata TK. I / III/d
2 III /b B
19720717 199303 1 005 Sekcam
SYARIFUDDIN EFFENDI, S.Pd. SD Penata TK.I / III/d
3 IV /a A
19610601 198406 1 001 Kasi Trantib & Linmas
TAUPIK RAHMAN, S.Sos Penata TK.I / III/d
4 IV /a O
19640611 198801 1 001 Kasi Kesra
ELLY RAHMAH, S.Ag Penata / III/c
5 IV /a B
19740213 200604 2 011 Kasi PP
Penata Muda Tk.I/
6 MUHAMMAD HERRY ISNAENI, S.Pi III/b IV /a B
19830720 201001 1 008 Kasi Pemerintahan
Hj. ROKAYAH, S.Sos Penata TK.I / III/d
7 Kasubag Umum & III /b B
19660604 199303 2 010 Kepegawaian
Hj. ARIYANI Penata / III/c
8 III /b A
19640110 198603 2 019 Kasubag Keuangan
MAJIDAH Penata Md Tk.I / III/b
9 O
19650610 199303 2 007 Pelaksana Kesra
SA'DILLAH, SE Penata Muda / III/a
10 A
19750615 200501 1 012 Pelaksana Keuangan
Hj. HAMDANIAH Penata Muda / III/a
11 Pelaksana Trantib & A
19650126 198603 2 010 Linmas
ALIUDIN pengatur/II/c
12 O
19690705 200701 1 066 Pelaksana PP
RUSMADI Pengatur Md. Tk.I /II/b
13 Pelaksana Trantib & O
19620222 198602 1 003 Linmas
ROMANSYAH Pengatur Md. Tk.I /II/b
14
19710105 200801 1 011 Pelaksana PP
H. SALAMAT RIADI Pengatur Md. Tk.I /II/b
15 Pelaksana Umum & O
19670618 200012 1 007 Kepegawaian
JASERI Juru /I/c
16 Pelaksana AB
19680104 200701 1 31 Pemerintahan
A.n Camat Labuan Amas Utara

Sekretaris
H. JAMHARI, S.Sos, MA
Penata Tk.I
NIP. 19720717 199303 1 005
REKOMENDASI
Nomor : 472.12/ /LAU/2017
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : MUHAMMAD ANHAR, S.STP, ME

Jabatan : CAMAT LABUAN AMAS UTARA
Dengan terlebih dahulu mempertimbangkan dan melakukan penelitian atas hal-hal sebagai
berikut :
1. Keberadaan / Domisili calon penerima santuanan kematian
2. Kriteria calon penerima santunan kematian
3. Ketepatan sasaran calon penerima santunan kematian berdasarkan keputusan pembakal
desa Binjai Pirua tentang penetapan penduduk miskin / kurang mampu.
Maka permohonan santunan kematian terhadap :
Nama : SITI
NIK : 6307045711420001
Tempat/ Tanggal Lahir : Binjai Pirua, 17-11-1942
Jenis Kelamin : Perempuan
Bangsa / Agama : Indonesia / Islam
Pekerjaan : Petani / Pekebun
Alamat :Desa binjai Pirua RT.01 RW.01 Kec. LAU
Direkomendasikan untuk dapat diberikan bantuan berupa bantuan sosial santunan

kematian.
Demikian rekomendasi ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Kasarangan, 26 Juli 2017

Camat Labuan Amas Utara,
MUHAMMAD ANHAR, S.STP, ME

Penata Tk.I
NIP. 19820916 200012 1 002

Dispensasi Pelaksanaan Nikah

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Dispensasi Pelaksanaan Nikah

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH

KECAMATAN LABUAN AMAS UTARA

SURAT DISPENSASI PELAKSANAAN NIKAH

Diberikan Dispensasi Pelaksanaan Nikah atas calon pasangan suami isteri

a. Nama : ABDUL GANI

II. CALON ISTERI

.. Mempercepat Waktu Nikah..

a.n Camat Labuan Amas Utara,

TAUPIK RAHMAN, S.Sos

SURAT DISPENSASI PELAKSANAAN NIKAH

Diberikan Dispensasi Pelaksanaan Nikah atas calon pasangan suami isteri

III. CALON SUAMI

IV. CALON ISTERI

.. Terlambat melengkapi berkas..

A.n Camat Labuan Amas Utara,

Camat Labuan Amas Utara,

MUHAMMAD ANHAR, S.STP, ME

A.n.Camat Labuan Amas Utara,

TAUPIK RAHMAN, S.Sos

A.n.Camat Labuan Amas Utara,

ELLY RAHMAH, S.Ag

PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH

SURAT DISPENSASI PELAKSANAAN NIKAH

Diberikan Dispensasi Pelaksanaan Nikah atas calon pasangan suami isteri

a. Nama : SAID BUDI YANNOR

II. CALON ISTERI

a. Nama :ANTUNG BELLA YUSNITA

.. Terlambat melengkapi berkas..

An. Camat Labuan Amas Utara,

An. Camat Labuan Amas Utara,

SURAT DISPENSASI PELAKSANAAN NIKAH

Diberikan Dispensasi Pelaksanaan Nikah atas calon pasangan suami isteri

III. CALON SUAMI

f. Nama : SAID BUDI YANNOR

f. Nama :ANTUNG BELLA YUSNITA

.. Terlambat melengkapi berkas..

An. Camat Labuan Amas Utara,

..Sudah memenuhi syarat..

An. Camat Labuan Amas Utara,

SYARIFUDDIN EFFENDI, S.Pd.SD

SURAT DISPENSASI PELAKSANAAN NIKAH

Diberikan Dispensasi Pelaksanaan Nikah atas calon pasangan suami isteri

l. Nama : APRIYADI RAMADHAN

VI. CALON ISTERI

A.n.Camat Labuan Amas Utara,

TAUPIK RAHMAN, S.Sos

SURAT DISPENSASI PELAKSANAAN NIKAH

Diberikan Dispensasi Pelaksanaan Nikah atas calon pasangan suami isteri

VII. CALON SUAMI

q. Nama : MUHAMMAD ARSAD

VIII. CALON ISTERI

.. Terlambat melengkapi berkas..

A.n.Camat Labuan Amas Utara,

TAUPIK RAHMAN, S.Sos

SURAT DISPENSASI PELAKSANAAN NIKAH

Diberikan Dispensasi Pelaksanaan Nikah atas calon pasangan suami isteri

IX. CALON SUAMI

v. Nama : MUHAMMAD ARSAD

.. Terlambat melengkapi berkas..

A.n.Camat Labuan Amas Utara,

TAUPIK RAHMAN, S.Sos

DAFTAR PERMOHONAN KARTU TANDA PENGENAL KECAMATAN LABUAN