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PT KALIMANTAN MEDIKA NUSANTARA

RUMAH SAKIT DANAU SALAK

SURAT PENGANTAR RAWAT INAP

Nama : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .No. Rekam Medis :.........

Tgl Lahir/Umur : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Jenis Kelamin : L P


Pekerjaan :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Alamat :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Dirawat : Vip Kelas I KELAS II KELAS III Bersalin

Riwayat Penyakit :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Diagnosa Sementara :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Terapi Tindakan :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Tanda-tanda vital : Tensi : . . . . . . . . . . . . . Mmhg, Nadi : . . . . . . . . . . . . . . . .x/Mnt

Resep : . . . . . . . . . . . . . .x/Mnt Suhu :……...….C BB : . . . . . . . Kg

Diet :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . .

Catatan :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . .

Danau Salak,…………….20…..

Dokter

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PT KALIMANTAN MEDIKA NUSANTARA
RUMAH SAKIT DANAU SALAK

SURAT PENGANTAR RAWAT INAP

Nama : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .No. Rekam Medis :.........

Tgl Lahir/Umur : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Jenis Kelamin : L P


Pekerjaan :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Alamat :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Dirawat : Vip Kelas I KELAS II KELAS III Bersalin

Riwayat Penyakit :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Diagnosa Sementara :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Terapi Tindakan :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Tanda-tanda vital : Tensi : . . . . . . . . . . . . . Mmhg, Nadi : . . . . . . . . . . . . . . . .x/Mnt

Resep : . . . . . . . . . . . . . .x/Mnt Suhu :……...….C BB : . . . . . . . Kg

Diet :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . .

Catatan :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . .

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Dokter

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