Halaman 1 dari 4

RUMAH SAKIT PERTAMINA TANJUNG

Jl. Gas Komperta, Murung Pudak Tanjung, Telp (0526) 2022550, 2023068 Fax (0526) 2024122 Kal-Sel

NPWP : 01.061.167.1.051.000 Nama PKP : PT. PERTAMINA BINA MEDIKA

Tgl. Pengukuhan : 15 Juli 1998 Alamat : Jl. Kyai Maja No. 43 Kebayoran Baru Jakarta Selatan 12120

R I N C IAN B IAYA PAS I E N

BUKAN KUITANSI

No. Registrasi J042202272 No. Invoice J042022002452

Tgl / Jam Reg. Rabu, 20 April 2022 / 14:07 Tanggal Senin, 25 April 2022
Nama Pasien ABRISYAM AL BARRA HAKAM ,AN Penanggung ARIS ,TN
MRN J21061077 No. Pegawai 0
Alamat TANJUNG Alamat TANJUNG
Telepon 0812-2786-4830 Telepon 0812-2786-4830
Tipe Pasien PIHAK KE-3 CASH Eselon P III CASH
Jenis Kunjungan RAWAT INAP ICD A91

Tanggal Deskripsi Jml Biaya (Rp) Subtotal (Rp)

KONSUL
20/04/2022 THOMAS ADI KAMARA HUDA, DR, KONSUL DOKTER UMUM IGD 1 80.000 80.000
21/04/2022 AKHMAD DURRUN NAFIS, KONSULASI AHLI GIZI* 1 50.000 50.000
Subtotal (Rp) 130.000
TINDAKAN
20/04/2022 KAMAR RAWAT ANGGREK 8, JASA INJEKSI OLEH PERAWAT / BIDAN* 1 20.000 20.000
20/04/2022 THOMAS ADI KAMARA HUDA, DR, ID BAND DWS BLUE 1 2.524 2.524
20/04/2022 THOMAS ADI KAMARA HUDA, DR, JASA INJEKSI OLEH PERAWAT / BIDAN* 1 20.000 20.000
20/04/2022 THOMAS ADI KAMARA HUDA, DR, PEMASANGAN INFUS / TRANSFUSI / PLUG* 1 30.000 30.000
21/04/2022 KAMAR RAWAT ANGGREK 8, JASA INJEKSI OLEH PERAWAT / BIDAN* 1 20.000 20.000
22/04/2022 KAMAR RAWAT ANGGREK 8, INFUSION PUMP* 1 50.000 50.000
22/04/2022 KAMAR RAWAT ANGGREK 8, JASA INJEKSI OLEH PERAWAT / BIDAN* 1 20.000 20.000
23/04/2022 KAMAR RAWAT ANGGREK 8, INFUSION PUMP* 1 50.000 50.000
23/04/2022 KAMAR RAWAT ANGGREK 8, JASA INJEKSI OLEH PERAWAT / BIDAN* 1 20.000 20.000
24/04/2022 KAMAR RAWAT ANGGREK 8, INFUSION PUMP* 1 50.000 50.000
24/04/2022 KAMAR RAWAT ANGGREK 8, JASA INJEKSI OLEH PERAWAT / BIDAN* 1 20.000 20.000
Subtotal (Rp) 302.524
KAMAR RAWAT
24/04/2022 ANGGREK-8 (ANGGREK-8) dari: 20/04/22 16:04 s.d. 24/04/22 00:53 PULANG 4 900.000 3.600.000
Subtotal (Rp) 3.600.000
OBAT
20/04/2022 INSTALASI GAWAT DARURAT, ALTAMED NITRILE SIZE M, HANGZHOU LYSUN 4 1.857 7.428
BIOTECHNOLOGY CO., LTD., CHINA
20/04/2022 INSTALASI GAWAT DARURAT, E-CARE HAND RUB 10 BTL @ 500 ML, STERIN 20 1.782 35.640
LABORATORIES
20/04/2022 INSTALASI GAWAT DARURAT, HYPAFIX 10 CM X 5 M, ESSITY HYGIENE AND 10 367 3.670
HEALTH INDONESIA
20/04/2022 KIP, IMBOOST FORCE SYR 60 ML, SOHO 1 87.244 87.244
20/04/2022 KIP, KASA 4 X 5, - 2 1.396 2.792
20/04/2022 KIP, ONDANSETRON 4 MG INJ NOVL (NI), NOVELL 5 10.395 51.975
20/04/2022 KIP, PARACETAMOL INFUS 1 G/100 ML, BERNO 2 89.100 178.200

Tanjung, 25 April 2022 Pasien / Penanggung Terbilang

Ka. Kontroler
 Halaman 2 dari 4
RUMAH SAKIT PERTAMINA TANJUNG
Jl. Gas Komperta, Murung Pudak Tanjung, Telp (0526) 2022550, 2023068 Fax (0526) 2024122 Kal-Sel

NPWP : 01.061.167.1.051.000 Nama PKP : PT. PERTAMINA BINA MEDIKA

Tgl. Pengukuhan : 15 Juli 1998 Alamat : Jl. Kyai Maja No. 43 Kebayoran Baru Jakarta Selatan 12120

R I N C IAN B IAYA PAS I E N

BUKAN KUITANSI

No. Registrasi J042202272 No. Invoice J042022002452

Tgl / Jam Reg. Rabu, 20 April 2022 / 14:07 Tanggal Senin, 25 April 2022
Nama Pasien ABRISYAM AL BARRA HAKAM ,AN Penanggung ARIS ,TN
MRN J21061077 No. Pegawai 0
Alamat TANJUNG Alamat TANJUNG
Telepon 0812-2786-4830 Telepon 0812-2786-4830
Tipe Pasien PIHAK KE-3 CASH Eselon P III CASH
Jenis Kunjungan RAWAT INAP ICD A91

Tanggal Deskripsi Jml Biaya (Rp) Subtotal (Rp)

OBAT
20/04/2022 KIP, TROLIT SACHET, KALBE FARMA 3 16.088 48.264
20/04/2022 KIP, WIDA D5% + 1/4NS 500 ML, WIDA 4 25.419 101.676
21/04/2022 KIP, KASA 4 X 5, - 2 1.396 2.792
21/04/2022 KIP, ONDANSETRON 4 MG INJ NOVL (NI), NOVELL 2 10.395 20.790
21/04/2022 KIP, TROLIT SACHET, KALBE FARMA 1 16.088 16.088
22/04/2022 KIP, INFUSAN RL SP (IR), SANBE 4 26.656 106.624
22/04/2022 KIP, KASA 4 X 5, - 1 1.396 1.396
22/04/2022 KIP, ONDANSETRON 4 MG INJ NOVL (NI), NOVELL 3 10.395 31.185
22/04/2022 KIP, PARACETAMOL INFUS 1 G/100 ML, BERNO 1 89.100 89.100
22/04/2022 KIP, TROLIT SACHET, KALBE FARMA 1 16.088 16.088
22/04/2022 KIP, WIDA D5% + 1/4NS 500 ML, WIDA -4 25.419 -101.676
23/04/2022 KIP, FARMADOL INFUS 100 ML (IR), FAHRENHEIT 1 89.100 89.100
23/04/2022 KIP, INFUSAN RL SP (IR), SANBE 2 26.656 53.312
23/04/2022 KIP, ONDANSETRON 4 MG INJ NOVL (NI), NOVELL 3 10.395 31.185
23/04/2022 KIP, TROLIT SACHET, KALBE FARMA 1 16.088 16.088
24/04/2022 KIP, FARMADOL INFUS 100 ML (IR), FAHRENHEIT -1 89.100 -89.100
24/04/2022 KIP, ONDANSETRON 4 MG INJ NOVL (NI), NOVELL -1 10.395 -10.395
24/04/2022 KIP, PARACETAMOL INFUS 1 G/100 ML, BERNO -2 89.100 -178.200
24/04/2022 KIP, PARACETAMOL INFUS 1 G/100 ML, BERNO -1 89.100 -89.100
24/04/2022 KIP, PARACETAMOL SYR TEMPO, TEMPO S.P. 1 6.888 6.888
24/04/2022 KIP, ZAMEL SYR 60 ML, NOVELL 1 55.688 55.688
Subtotal (Rp) 584.742
ALKES
20/04/2022 KIP, ALKOHOL SWAB, - 4 297 1.188
20/04/2022 KIP, DISP.10 CC, NIPRO 11 3.208 35.288
20/04/2022 KIP, DISP.5 CC, NIPRO 5 3.074 15.370
20/04/2022 KIP, E-CARE FILM I.V DRESSING 67P, YAFHO BIO-TECNOLOGY CO.,LTD 1 5.940 5.940
20/04/2022 KIP, INFUSION SET MACRO, NIPRO 1 18.711 18.711
21/04/2022 KIP, DISP.10 CC, NIPRO 6 3.208 19.248

Tanjung, 25 April 2022 Pasien / Penanggung Terbilang

Ka. Kontroler
 Halaman 3 dari 4
RUMAH SAKIT PERTAMINA TANJUNG
Jl. Gas Komperta, Murung Pudak Tanjung, Telp (0526) 2022550, 2023068 Fax (0526) 2024122 Kal-Sel

NPWP : 01.061.167.1.051.000 Nama PKP : PT. PERTAMINA BINA MEDIKA

Tgl. Pengukuhan : 15 Juli 1998 Alamat : Jl. Kyai Maja No. 43 Kebayoran Baru Jakarta Selatan 12120

R I N C IAN B IAYA PAS I E N

BUKAN KUITANSI

No. Registrasi J042202272 No. Invoice J042022002452

Tgl / Jam Reg. Rabu, 20 April 2022 / 14:07 Tanggal Senin, 25 April 2022
Nama Pasien ABRISYAM AL BARRA HAKAM ,AN Penanggung ARIS ,TN
MRN J21061077 No. Pegawai 0
Alamat TANJUNG Alamat TANJUNG
Telepon 0812-2786-4830 Telepon 0812-2786-4830
Tipe Pasien PIHAK KE-3 CASH Eselon P III CASH
Jenis Kunjungan RAWAT INAP ICD A91

Tanggal Deskripsi Jml Biaya (Rp) Subtotal (Rp)

ALKES
21/04/2022 KIP, DISP.5 CC, NIPRO 2 3.074 6.148
21/04/2022 KIP, E-CARE FILM I.V DRESSING 67P, YAFHO BIO-TECNOLOGY CO.,LTD 1 5.940 5.940
21/04/2022 KIP, INFUSION SET MACRO, NIPRO 1 18.711 18.711
21/04/2022 KIP, OTSU - D5, 1/4 NS INFUS 500 ML, OTSUKA 1 14.047 14.047
21/04/2022 KIP, SURFLO IV CATHETER NO 24 MF CATH PRO, - 2 12.029 24.058
22/04/2022 KIP, ALKOHOL SWAB, - 4 297 1.188
22/04/2022 KIP, DISP.10 CC, NIPRO 6 3.208 19.248
22/04/2022 KIP, OTSU - D5, 1/4 NS INFUS 500 ML, OTSUKA 2 14.047 28.094
22/04/2022 KIP, SPALK INFUS ANAK UK. 5X15CM, - 1 22.869 22.869
22/04/2022 KIP, SURFLO IV CATH. NO. 26, - 1 62.593 62.593
22/04/2022 KIP, SURFLO IV CATHETER NO 24 MF CATH PRO, - 10 12.029 120.290
23/04/2022 KIP, ALKOHOL SWAB, - 4 297 1.188
23/04/2022 KIP, DISP.10 CC, NIPRO 6 3.208 19.248
23/04/2022 KIP, DISP.5 CC, NIPRO 3 3.074 9.222
24/04/2022 KIP, DISP.10 CC, NIPRO -2 3.208 -6.416
24/04/2022 KIP, SURFLO IV CATHETER NO 24 MF CATH PRO, - -4 12.029 -48.116
Subtotal (Rp) 394.057
RADIOLOGI
20/04/2022 SP.RAD. DEASY R. NAYOAN, M.KES, FOTO THORAK (AP) 1 90.000 90.000
20/04/2022 SP.RAD. DEASY R. NAYOAN, M.KES, JASA EKSPERTISE DOKTER SPESIALIS 1 70.000 70.000
RADIOLOGI X-RAY KONVENTIONAL THORAX
Subtotal (Rp) 160.000
LABORATORIUM
20/04/2022 LABORATORIUM, SARS-COV-2 AG RAPID TEST 1 100.000 100.000
21/04/2022 LABORATORIUM, HEMATOLOGI I 1 80.000 80.000
21/04/2022 LABORATORIUM, TINDAKAN SAMPLING DARAH * 1 20.000 20.000
22/04/2022 LABORATORIUM, HEMATOLOGI I 2 80.000 160.000
22/04/2022 LABORATORIUM, TINDAKAN SAMPLING DARAH * 2 20.000 40.000
23/04/2022 LABORATORIUM, HEMATOLOGI I 1 80.000 80.000
23/04/2022 LABORATORIUM, TINDAKAN SAMPLING DARAH * 1 20.000 20.000

Tanjung, 25 April 2022 Pasien / Penanggung Terbilang

Ka. Kontroler
 Halaman 4 dari 4
RUMAH SAKIT PERTAMINA TANJUNG
Jl. Gas Komperta, Murung Pudak Tanjung, Telp (0526) 2022550, 2023068 Fax (0526) 2024122 Kal-Sel

NPWP : 01.061.167.1.051.000 Nama PKP : PT. PERTAMINA BINA MEDIKA

Tgl. Pengukuhan : 15 Juli 1998 Alamat : Jl. Kyai Maja No. 43 Kebayoran Baru Jakarta Selatan 12120

R I N C IAN B IAYA PAS I E N

BUKAN KUITANSI

No. Registrasi J042202272 No. Invoice J042022002452

Tgl / Jam Reg. Rabu, 20 April 2022 / 14:07 Tanggal Senin, 25 April 2022
Nama Pasien ABRISYAM AL BARRA HAKAM ,AN Penanggung ARIS ,TN
MRN J21061077 No. Pegawai 0
Alamat TANJUNG Alamat TANJUNG
Telepon 0812-2786-4830 Telepon 0812-2786-4830
Tipe Pasien PIHAK KE-3 CASH Eselon P III CASH
Jenis Kunjungan RAWAT INAP ICD A91

Tanggal Deskripsi Jml Biaya (Rp) Subtotal (Rp)

LABORATORIUM
24/04/2022 LABORATORIUM, HEMATOLOGI I 1 80.000 80.000
24/04/2022 LABORATORIUM, TINDAKAN SAMPLING DARAH * 1 20.000 20.000
Subtotal (Rp) 600.000
ASKEP
20/04/2022 KAMAR RAWAT ANGGREK 8, ASUHAN KEPERAWATAN VVIP 1 90.000 90.000
20/04/2022 THOMAS ADI KAMARA HUDA, DR, ASUHAN KEPERAWATAN IGD 1 30.000 30.000
21/04/2022 KAMAR RAWAT ANGGREK 8, ASUHAN KEPERAWATAN VVIP 1 90.000 90.000
22/04/2022 KAMAR RAWAT ANGGREK 8, ASUHAN KEPERAWATAN VVIP 1 90.000 90.000
23/04/2022 KAMAR RAWAT ANGGREK 8, ASUHAN KEPERAWATAN VVIP 1 90.000 90.000
24/04/2022 KAMAR RAWAT ANGGREK 8, ASUHAN KEPERAWATAN VVIP 1 90.000 90.000
Subtotal (Rp) 480.000
LAIN-LAIN
20/04/2022 ADMINISTRASI INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD) 1 30.000 30.000
24/04/2022 ADMINISTRASI RAWAT INAP VVIP 1 120.000 120.000
24/04/2022 RESUME MEDIS 1 30.000 30.000
Subtotal (Rp) 180.000
Total (Rp) 6.431.323
Deposit (Rp) 0
Discount (Rp) 0
Biaya Yang Harus Dibayar (Rp) 6.431.323

Tanjung, 25 April 2022 Pasien / Penanggung Terbilang

Ka. Kontroler # ENAM JUTA EMPAT RATUS TIGA PULUH SATU RIBU TIGA RATUS DUA
PULUH TIGA RUPIAH #