RUMAH SAKIT SEJAHTERA RM 1.

1
JL. KESEJAHTERAAN NO. 1 MALANG, TELP (0411)6218272
Email : rifkiekaputra154@gmail.com

No. Rekam Medis

RINGKASAN MASUK DAN KELUAR

Nama Lengkap : Peserta Akses :

Tempat, Tanggal Lahir : Peserta Jaminan :
Lainnya
*Kelamin : L / P Agama :
Alamat Lengkap : *Cara Penerimaan Melalui :
1. IRJ 2. IRD 3. TP2RI
No. Telp / HP : *Cara Masuk Dikirim Oleh :

*Status Pernikahan : 1. Menikah 2. Belum Menikah 1. Dokter :

Nama / Alamat : 2. Puskesmas :
Keluarga Terdekat 3. RS Lain :
4. Instansi Lain :
Nama Penanggung : 5. Datang Sendiri :
Jawab Pembayaran 6. Kasus Polisi :
Tgl Bln Thn Ruang Rawat : Tgl Bln Thn
Tanggal Tanggal
Masuk Kelas : Keluar
Jam : Bagian : Jam :
Diagnosa Masuk : Lama Rawat : Hari
Diagnosa Utama / Akhir :
No. Kode

1
2
Diagnosa Sekunder
3 No. Kode
(Kompilasi + Penyerta)
4
5
Riwayat Alergi : Transfusi Darah : cc/Gol
Nama Operasi / Tindakan Gol Operasi Jenis Anestesi Tanggal No. Kode
1
2
3
4
Infeksi Nosokomial : Penyebab Infeksi :
Imunisasi yang diperoleh selama dirawat di RS : *Keadaan Keluar : 1. Sembuh 2. Belum Sembuh
3. Meninggal <48Jam 4. Meninggal >48Jam
*Cara Keluar : 1. Diijinkan Pulang 2. Lari 3. Pindah RS
4. Pulang Paksa (Tanda Tangan dan Alasan) :

5. Dirujuk Ke :
Malang,…..,-…..,-20…..
Nama Dokter yang Merawat : Tanda Tangan Dokter yang Merawat :

…....................................... …...................................