Isi Rekam Medis

A. Isi atau informasi yang ada dalam rekam medis banyak ragamnya
diantaranya :
1. Data administrasi, terdiri dari
a. Identitas Dasar
b. Identitas social
c. Keuangan
d. Persetujuan masuk
e. Persetujuan pemberian / pelepasan informasi
2. Perseyujuan tindakan (Informed Consent)
a. Data klinis, terdiri dari :
1) Data medis, terdiri dari :
a) Medical history :
- Keluhan Utama
- Penyakit sekarang
- Riwayat penyakit dahulu
- Riwayat psikososial dan Personal
- Riwayat keluarga
- Review sistem tubuh
b) Pemeriksaan fisik (Physical Examination)
c) Perintah dokter (Physician's orders)
d) Catatan perkembangan (ProgressNotes)
e) Laporan Patologi
f) Laporan pencitraan (X-ray report)
g) Laporan Elektrokardiografi (EKG)
h) Laporan Elektromiografi
i) Laporan Operasi
j) Laporan Anestesi
k) Laporan Recovery Room
2) Data perawatan, terdiri dari :
a) Catatan Admission
b) Catatan Lanjutan
c) Catatan Discharge
d) Lembar Grafik
e) Lembar Pemberian Obat
f) Asuhan Keperawatan
g) Laporan lain – lain
 3) Data tambahan / penunjang, terdiri dari :
a) Laporan Laboratorium Medis
b) Laporan Rehabilitasi Medis
B. Isi rekam medis dilihat dari unit pelayanan (Rawat Jalan dan Rawat Inap)
berisi tentang :
1. Rekam Medis Untuk Rawat Jalan
a. Identitas Pasien dan data sosial (Nama pasien, No. RM, Tempat / tgl
lahir, Jenis kelamin, Pendidikan, Pekerjaan, Status perkawinan, Agama,
Asuransi, Nama Ayah, Nama Ibu, Alamat (perubahan alamat perlu
dicatat), Cara kunjungan pasien, dikirim oleh siapa, Cara pembayaran).
b. Riwayat Poliklinik, terdiri dari
1) Tanggal kunjungan
2) Poliklinik yang melayani
3) Anamnesa (Keluhan utama, riwayat sekarang, riwayat penyakit yang
pernah diderita, riwayat penyakit keluarga)
c. Pemeriksaan fisik
d. Diagnosis
e. Pengobatan / Tindakan
f. Nama dan Tanda tangan dokter yang menangani

Sedangkan menurut Permenkes No. 269 tahun 2008 isi rekam medis untuk
pasien rawat jalan pada sarana pelayanan kesehatan sekurang - kurangnya
memuat :
a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnesis, mencakup sekurang - kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medic
e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan dan / atau tindakan
h. Pelayanan lain yang telah diberikan
i. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
j. Persetujuan tindakan bila diperlukan
 2. Rekam Medis Untuk Rawat Inap
a. Identitas pasien
b. Anamnesa (Keluhan utama, riwayat sekarang, riwayat penyakit yang
pernah diderita, riwayat penyakit keluarga)
c. Pemeriksaan fisik, Lab.
d. Diagnosis
e. Pengobatan tindakan
f. Catatan konsultasi
g. Catatan perawat dan tenaga lain
h. Catatan observasi klinik dan hasil pengobatan
i. Resume akhir dan evaluasi pengobatan

Sedangkan menurut Permenkes No. 269 tahun 2008 isi rekam medis untuk
pasien rawat inap dan perawatan satu hari sekurang - kurangnya memuat :
a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnesis, mencakup sekurang - kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medic
e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan dan / atau tindakan
h. Persetujuan tindakan bila diperlukan
i. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
j. Ringkasan pulang (discharge summary)
k. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan
tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan
l. Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu
m. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik

C. Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat, sekurang - kurangnya

memuat
1. Identitas pasien
2. Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan
3. Identitas pengantar pasien
4. Tanggal dan waktu
5. Hasil anamnesis, mencakup sekurang - kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit
6. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medic
7. Diagnosis
8. Pengobatan dan / atau tindakan
9. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat
darurat dan rencana lanjut
10. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu
yang memberikan pelayanan kesehatan
11. sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke
sarana pelayanan kesehatan lain
12. Pelayanan lain yang diberikan kepada pasien

Data yang diperlukan dalam rekam medis tersebut dituangkan dalam

formulir, dimana untuk rawat inap terdiri dari :
 Form Ringkasan masuk dan keluar
Menjadi form paling depan, form ini merupakan sumber informasi untuk
mengindeks rekam medis Berisi tentang :
a. Identitas pasien (nama pasien, no. RM, tanggal lahir, pendidikan,
jenis kelamin, agama, alamat, pekerjaan)
b. Cara penerimaan pasien (melalui instansi apa)
c. Cara masuk (dikirim oleh)
d. Status perkawinan
e. Keikut serta dalam PHB / asuransi lain
f. Nama penanggung jawab dan alamatnya
g. Nama keluarga terdekat dan alamatnya
h. Tanggal dan jam masuk ruang rawat inap
i. Tanggal dan jam keluar ruang rawat inap
j. Lama dirawat
k. Diagnosis akhir (utama, lain - lain dan komplikasi)
l. Operasi / tindakan (jika ada)
m. Anastesi yang diberika (jika ada)
n. Infeksi nosokomial (jika ada)
o. Imunisasi yang diperoleh selama dirawat
p. Tranfusi darah (jika ada)
q. Keadaan keluar
r. Nama dan tanda tangan dokter yang merawat
 Cara pengisian Ringkasan Masuk dan Keluar :
a. Informasi yang menyangkut identitas dan prosedur pada waktu
masuk dicatat oleh petugas penerimaan pasien RI
b. Sedang informasi yang diperoleh selama pasien dirawat sampai
keluar dari RI dilakukan oleh perawat di ruangan
 Anamnesa dan Pemeriksaan Fisik
Tujuan pokok data anamnesa dan pemeriksaan fisik adalah untuk
memberikan bahan pelengkap bagi dokter yang menetapkan diagnosis
yang menjadi dasar tindakan pertolongan dan perawatan pengobatan
terhadap seorang pasien
Pokok - pokok pengisian Anamnesa
Keluhan utama :
a. Riwayat penyakit sekarang
b. Riwayat yang pernah diderita
c. Riwayar keluarga
d. Keadaan sosial
e. Pengetahuan ulang sistemik
Pemeriksaan Fisik mencakup 4 hal :
a. Inpeksi : Melihat keseluruhan tubuh
b. Palpasi : Maraba berbagai bagian tubuh
c. Perkusi : Mengetok daerah tertentu pada tubuh dengan jari / alat,
mendengar suaranya dan meneliti tingkat resistensinya
d. Aukultasi : Mendengar bunyi yang terjadi karena proses fisiologis
atau patologis di dalam tubuh
 Form / Lembaran Grafik
a. Lembaran grafik memberikan kepada dokter tentang suhu, nadi dan
pernafasan seorang pasien
b. Pengisiannya dilakukan oleh perawat, dimulai daat pasien mulai
dirawat
c. Dalam lembar grafik ini juga dicatat data tekanan darah, pemasukan
dan pengeluaran cairan
d. Dapat juga diisi informasi tentang kunjungan dokter, spesimen untuk
lab, diet, dll
 Form. Perjalanan Penyakit, Perintah dokter dan Pengobatan
a. Perintah medis tertulis adalah petunjuk dokter kepada bagian
perawatan dan staf medis / paramedis mengenai semua medikasi
dan pengobatan yang diberikan kepada pasien
 b. Petugas rekam medis dalam meneliti kelengkapan lembaran perintah
dokter, harus mengamati :
a) Semua perintah harus telah ditandatangani oleh pemberi perintah
b) Perintah yang diberikan secara lisan atau lewat telepon harus
ditandatangani oleh si pemberi perintah pada kunjungan
berikutnya, yang menunjukan dia benar - benar bertanggung
jawab pada kunjungan berikutnya, yang menunjukkan dia benar -
benar bertanggung jawab atas perintah tersebut.
c) Untuk mehindari kekeliruan, diusahakan agar perintah lisan
maupun lewat telepon ini tidak sering terjadiPerintah keluar harus
ditulis sebelum pasien meninggalkan rumah sakit
d) Jika perintah keluar belum ditulis, petugas rekam medis harus
meneliti apakah ada pernyataan yang ditandatangani pasien
keluar atas tanggung jawab sendiri
e) Pernyataan ini harus disimpan didalam rekam medisnya
f) Dalam hal ini harus ada catatan dari dokternya yang menyatakan
bahwa pasien telah keluar tanpa persetujuan
g) Hasil - hasil pemeriksaan diagnosis yang diperintahkan / diminta
oleh dokter harus ada di dalam rekam medis
h) Petugas Perekam Medis harus berusaha memperolehnya, untuk
secepatnya disatukan dengan berkas rekam medis yang
bersangkutan
i) Catatan medis harus diisi, laporan - laporan tindakan /
pengobatan yang diperintahkan kepada para medis, seperti terapi
inhalasi, occupational therapy, physical therapy dan sebagainya.
 Form. Catatan Perkembangan
a. Lembaran ini mencatat secara spesifik perkembangan penyakit
pasien yang ditulis dan ditanda tangani dokter
b. Catatan pertama dimulai dengan catatan pada saat pasien masuk
c. Yang seterusnya ditambah selama pasien di dalam perawatan
d. Diakhiri pada saat pasien keluar atau meninggal
Catatan perkembangan dapat berupa :
a) Mencatat ringkasan keadaan umum pasien pada saat masuk,
termasuk fakta - fakta penting yang belum tercatat pada
anamnesa dan pemeriksaan fisik
b) Fakta dapat diperoleh dari keluarga pasien, dokter yang mengirim
atau dari RS lain
 c) Catatan perkembangan ini harus dibuat tiap hari, setiap jam
apabila fase akut dan seterusnya sesuai dengan perkembangan

d) Semua tindakan yang dilakukan dicatat jam, tanggal dan jenis

tindakannya
e) Semua catatan harus ditandatangani, oleh dokter pemeriksa
 Form. Catatan Perawat / Bidan
a. Catatan perawatan / bidan, digunakan oleh petugas perawatan untuk
mencatat pengamatan terhadap pasien dan pertolongan perawatan
yang telah diberikan pada pasien
b. Catatan ini memberikan gambaran kronologis pertolongan,
perawatan dan pengobatan yang diberikan dan reaksi pasien
terhadap tindakan tersebut
c. Berfungsi sebagai alat komunikasi antar sesama perawat atau
perawat dengan dokter

Kegunaan Catatan Perawatan :

a. Mencatat keadaan pasien selama tidak dilihat oleh dokter.
Ini adalah catatan hal - hal yang penting oleh perawat, yang
memberikan gambaran perspektif yang jelas tentang
perkembangan seorang pasien ditentukan oleh informasi yang
dicatat pada lembaran ini. Dengan bantuan catatan perawat yang
ditulis secara seksama, seorang dokter dapat mengikuti
perkembangan pasiennya, meskipun ia mengunjungi pasien
hanya sekali dalam satu hari.
b. Menghemat waktu bagi dokter dan mencegah timbulnya
kekeliruan.
Tanpa adanay catatan tersebut, gambaran pasien dari waktu
ke waktu kepada petugas yang harus merawat pasien tersebut
c. Sebagai bukti pelaksanaan pekerjaan
Untuk pembuktian secara hukum, catatan perawat / bidan
berguna sebagai bukti pertolongan yang diberikan maupun bukti
reaksi pasien terhadap pertolongan tersebut
d. Sebagai salah satu kelengkapan Rekam Medis
Catatan perawat / bidan dimulai pada saat pasien masuk ruang perawatan
dan meliputi :
a. Tanggal dan jam
b. Catatan - catatan tentang keadaan pasien, gejala - gejala yang tampak
c. Pengobatan yang dilakukan
d. Memuat observasi harian seorang pasien, juga pengobatan yang diberikan

e. Form. Hasil Pemeriksaan Lab / Rontgen

a) Form ini dipakai untuk meletakan formulir - formulir hasil pemeriksaan lab
/ rontgen yang dilakukan pada pasien
b) Cara meletakkan formulir - formulir hasil pemeriksaan secara kronologis
berdasarkan waktu, dimulai dari bawah terus ke atas
 Form. Ringkasan Keluar (Resume)
a. Resume / Ringkasan dilakukan pada akhir masa perawatan dan
merupakan intisari dari seluruh proses pemecahan masalah seorang
pasien selama dirawat di rumah sakit.
b. Resume dapat pula diartikan sebagai laporan pertanggungjawaban
seorang dokter dalam merawat pasien
c. Selain itu resume atau ringkasan harus dapat dijadikan jawaban
untuk bentuk perwujudan transfer of knowledge
d. Resume atau ringkasan harus dibuat dengan merangkum seluruh
data sejak wal sampai akhir perawatan
e. Pengecualian bagi resume ini, untuk pasien yang dirawat kurang dari
48 jam cukup menggunakan rekam medis singkat misalnya untuk
kasus - kasus kecelakaan ringan.
f. Resume harus dibuat singkat dan hanya menjelaskan informasi
penting tentang penyakit pemeriksaan yang dilakukan dan
pengobatannya
g. Resume ditulis segera setelah pasien keluar
h. Resume diletakkan sesudah ringkasan masuk dan keluar (untuk
memudahkan dokter melihat)
i. Resume ini harus ditandatangani oleh dokter yang merawat bagi
pasien yang meninggal tidak dibuatkan resume tetapi dibuat laporan
sebab kematian
Tujuan dibuat Resume :
1. Untuk menjamin kontinuitas pelayanan medis dengan kualitas
yang tinggi serta sebagai bahan yang berguna bagi dokter yang
menerima pasien apabila pasien tersebut dirawat kembali di
Puskesmas.
2. Sebagai bahan penilaian staf medis puskesmas
3. Untuk memebuhi permintaan dari badan - badan resmi atau
perorangan tentang bukti perawatan atau data selama perawatan
dari seorang pasien, seperti asuransi pengadilan, pendidikan dll.
4. Sebagai bahan informasi bagi dokter yang bertugas, dokter yang
mengirim dan konsultan atau dokter yang menerima rujukan
5. Untuk diberikan tembusannya kepada asisten ahli yang
memerlukan catatan tentang pasien yang pernah mereka rawat.

Isi Resume harus dapat menjawab pertanyaan - pertanyaan

sebagai berikut :
a. Mengapa pasien masuk RS (pernyataan klinis singkat tentang
keluha utama dan riwayat penyakit sekarang)
b. Apakah hasil - hasil penting pemeriksaan lab, rontgen dan fisik
(hasil negatif mungkin sama pentingnya dengan hasil positif)
c. Apakah pengobatan medis maupun operasi yang diberikan
(termasuk respon pasien komplikasi dan konsultasi)
d. Bagaimana keadaan pasien pada saat keluar (perlu berobat
jalan, mampu bergerak sendiri, mampu untuk bekerja)
e. Apakah anjuran pengobatan / perawatan yang diberikan
(nama obat dan dosisnya, tindakan pengobatan lainnya,
dirujuk kemana, perjanjuan untuk datang lagi)
Resume meliputi :
1. Identifikasi pasien
2. Identifikasi masalah, cara pemecahan masalah dan
hasilnya
3. Resume memuat risalah secara ringkas yaitu keluhan
pasien waktu masuk dan selama perawatan, hasil
pemeriksaan klinik dan laboratorium yang penting sejak
awal sampai selesai perawatan, penanganan selama
dirawat di rumah sakit, perkembangan penyakit dan
rencana selanjutnya yang masih perlu dijalankan
4. Resume ini memuat diagnosis akhir yang dapat dicapai dan
dilengkapi dengan masalah – maslaah yang masih belum
dapat dipecahkan atau terselesaikan dengan tuntas.
Dengan demikian dokter menangani selanjutnya secara
cepat dapat membuat rencana yang tepat untuk setiap
pasiennya
 5. Resume juga harus memuat saran - saran, yang
merupakan bagian penting dari rencana lanjutan yang
disertakan pada resume tadi.
Meskipun tetap ada kewajiban bagi dokter, dokter gigi, tenaga kesehatan tertentu, petugas
pengelola dan pimpinan rumah sakit untuk menjaga kerahasiaan rekam medis, kewajiban
tersebut ada batasnya. Yang wajib dijaga kerahasiaannya adalah informasi tentang identitas,
diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan.

, informasi-informasi tersebut bisa dibuka atas permintaan pasien sendiri, atau demi kepentingan
kesehatan pasien. Permenkes 2008 juga membenarkan alasan demikian. Selain itu, informasi tadi
bisa dibuka atas permintaan aparat penegakan hukum asalkan mendapatkan perintah dari
pengadilan. Bisa juga karena permintaan instansi/lembaga lain, dan untuk kepentingan
penelitian, pendidikan atau audit medis.

Kalau pasien berhak meminta informasi tersebut, lalu siapa pemilik rekam medis? Mengenai hal
ini, Permenkes 2008 tak berbeda dengan Permenkes 1989. Berkas rekam medis adalah milik
sarana pelayanan kesehatan, sedangkan yang menjadi milik pasien hanya isi rekam medis. Isi
rekam medis dimaksud pun hanya dalam bentuk ringkasan. Ringkasan tadi, sesuai pasal 12 ayat
(4) Permenkes 2008, bisa diberikan, dicatat, atau dibuatkan salinannya oleh pasien atau orang
yang diberi kuasa olehnya.

Menurut Permenkes 2008, pemanfaatan rekam medis dapat dipakai untuk lima tujuan.
1. Pertama, pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien.
2. Kedua, alat bukti dalam proses penegakan hukum, disiplin atau etika kedokteran.
3. Ketiga, keperluan pendidikan dan penelitian.
4. Keempat, dasar pembayar biaya pelayanan kesehatan.
5. Kelima, untuk keperluan data statistik kesehatan.