KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

Sistem Registrasi Kanker di Indonesia (Srikandi)

DATA PASIEN
NIK Ras
No. Rekam Medis 00. Tidak diketahui 03. Mongoloid
(Tujuh Kode Digit Puskesmas) (No. Rekam Medis) 01. Melayu 04. Non-mongoloid
Nama Lengkap 02. Non Melayu
(Nama Depan) (Nama Tengah) (Nama Keluarga) Agama
Jenis Kelamin 0. Tidak diketahui 4. Hindu
1. Laki-laki 2. Perempuan 9. Tidak diketahui 1. Islam 5. Buddha
Tempat Lahir Tanggal Lahir 2. Katolik 6. Lain-lain
(dd/mm/yyyy) 3. Protestan
Alamat Tetap Status Pernikahan
1. Menikah 3. Belum menikah
2. Janda/Duda 9. Tidak diketahui
Kab/Kota Pekerjaan
Provinsi 00. Tidak diketahui 05. Ibu rumah tangga
Kode Pos 01. Staf kantor 06. Tenaga medis
Alamat Sementara 02. Petani 07. Guru
03. Buruh pabrik 08. Pedagang
04. Militer/polisi 99. Lain-lain
No. Telp/HP
Kab/Kota Tanggal Masuk Puskesmas
Provinsi (dd/mm/yyyy)
Kode Pos Tanggal meninggal

DATA TUMOR
Umur Perilaku tumor Grade
(Behavior) (Grade)
Tanggal Pertama Kali Diagnosis 0. Jinak 01. Diferensiasi baik 06. Positif Sel B
(dd/mm/yyyy) 1. Borderline 02. Diferensiasi sedang 07. Sel Null
2. Insitu 03. Diferensiasi buruk 08. Sel NK
Topograf ICD-O Kode C 3. Malignant 04. Tidak berdiferensiasi 09. Tidak dapat diaplikasikan
(Lokasi Tumor) 9. Tidak diketahui 05. Positif Sel T 10. Dediferensiasi
Morfologi ICD-O Kode M
(Jenis Tumor)

Basis Diagnosis Tervalid

(Most valid basic of diagnostic of cancer)
0. Sertifikat kematian 5. Sitologi/hermatologi
1. Klinis 6. Histologi metastasis/
2. Lab, X-ray, Endoskopi anak sebar
Isotopes Angiography, EEG 7. Histologi tumor primer
3. Operasi/otopsi tanpa histologi 8. Otopsi dengan histologi
4. Tes Biokimia/imunologi/penanda tumor 9. Tidak diketahui

DATA SUMBER / FOLLOW UP

Tanggal periksa Kode Puskesmas Nama Puskesmas Unit Id Unit No. PA / Lab

Kesimpulan

Tanggal Kontak Terakhir Pasien Status Pasien Nama Register Nama Verifikator
1. Hidup
(dd/mm/yyy) 2. Meninggal Tanggal Abstraksi (dd/mm/yyy) Tanggal Verifikasi (dd/mm/yyy)
3. Tidak diketahui
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Sistem Registrasi Kanker di Indonesia (Srikandi)

DATA PASIEN

NIK Ras
No. Rekam Medis 00. Tidak diketahui 03. Mongoloid
(Tujuh Kode Digit PUSKESMAS) (No. Rekam Medis) 01. Melayu 04. Non-mongoloid
Nama Lengkap 02. Non Melayu
(Nama Depan) (Nama Tengah) (Nama Keluarga) Agama
Jenis Kelamin 0. Tidak diketahui 4. Hindu
1. Laki-laki 2. Perempuan 9. Tidak diketahui 1. Islam 5. Buddha
Tempat Lahir Tanggal Lahir 2. Katolik 6. Lain-lain
(dd/mm/yyyy) 3. Protestan
Alamat Tetap Status Pernikahan
1. Menikah 3. Belum menikah
2. Janda/Duda 9. Tidak diketahui
Kab/Kota Pekerjaan
Provinsi 00. Tidak diketahui 05. Ibu rumah tangga
Kode Pos 01. Staf kantor 06. Tenaga medis
Alamat Sementara 02. Petani 07. Guru
03. Buruh pabrik 08. Pedagang
04. Militer/polisi 99. Lain-lain
No. Telp/HP
Kab/Kota Tanggal Masuk Puskesmas
Provinsi (dd/mm/yyyy)
Kode Pos Tanggal meninggal

DATA TUMOR

Umur Perilaku tumor Grade

(Behavior) (Grade)
Tanggal Pertama Kali Diagnosis 0. Jinak 01. Diferensiasi baik 06. Positif Sel B
(dd/mm/yyyy) 1. Borderline 02. Diferensiasi sedang 07. Sel Null
2. Insitu 03. Diferensiasi buruk 08. Sel NK
Topograf ICD-O Kode C 3. Malignant 04. Tidak berdiferensiasi 09. Tidak dapat diaplikasikan
(Lokasi Tumor) 9. Tidak diketahui 05. Positif Sel T 10. Dediferensiasi
Morfologi ICD-O Kode M
(Jenis Tumor)

Basis Diagnosis Tervalid Stadium

(Most valid basic of diagnostic of cancer) (Strage)
0. Sertifikat kematian 5. Sitologi/hermatologi 001. 1 006 2A 011. 3B 016. 4C
1. Klinis 6. Histologi metastasis/ 002. 1A 007 2B 012. 3C 017. 4D
2. Lab, X-ray, Endoskopi anak sebar 003. 1B 008 2C 013. 4 018. Tidak dapat di tentukan
Isotopes Angiography, EEG 7. Histologi tumor primer 004. 1C 009 3 014. 4A 019. Tidak diaplikasikan
3. Operasi/otopsi tanpa histologi 8. Otopsi dengan histologi 005. 2 010 3A 015. 4B 020. Dediferensiasi
4. Tes Biokimia/imunologi/penanda tumor 9. Tidak diketahui

Penyebaran tumor sebelum terapi Stadium

( Clinical extent of disease before treatment ) (Strage)
1. Insitu 6. Metastasis jauh 00. Tidak terapi 05. Terapi target Terapi 1
2. Lab, X-ray, Endoskopi 6. (Distant metastases) 01. Operasi 06. Terapi imun Terapi 2
2. Isotopes Angiography, EEG 8. Tidak dapatTidak diaplikasikan 02. Radio terapi 07. Terapi hormon Terapi 3
3. Operasi/ otopsi tanpa histologi 8. (Not applicable) 03. Kemoterapi 08. Terapi lain Terapi 4
4. KGB Sekitar 9. Tidak diketahui (Unknown) 04 Kemodrasi 09. Tidak diketahui Terapi 5
4. (Regional lymph node involvement)
5. Organ dan KGB sekitar
5. (Direct extension with regional lymph node involvement)

Metastasis/ anak sebar jauh Jumlah Metastasis Lateralitas

(Sites of distant metastases) (Laterality)
00. Tidak ada 06 Ovarium 12. Buli-buli Metas 1 1. Kanan 5. Banyak tempat
01. KGB Jauh 07 Kulit 13. Kolon Metas 2 2. Kiri 8. Tidak diaplikasikan
02. Tulang 08 Lambung 14. Lain-lain Metas 3 3. Tengah 9.Tidak diketahui
03. Hati 09 Sumsum tulang 15. Tidak diketahui Metas 4 4. Kiri dan kanan
04. Paru 10 Endokrin Metas 5
05. Otak 11 Kavum Pleura

DATA SUMBER / FOLLOW UP

Tanggal periksa Kode Puskesmas Nama Puskesmas Unit Id Unit No. PA / Lab

Kesimpulan

Tanggal Kontak Terakhir Pasien Status Pasien Nama Register Nama Verifikator
1. Hidup
(dd/mm/yyy) 2. Meninggal Tanggal Abstraksi (dd/mm/yyy) Tanggal Verifikasi (dd/mm/yyy)
3. Tidak diketahui
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Sistem Registrasi Kanker di Indonesia (Srikandi)

DATA PASIEN

NIK Ras
No. Rekam Medis 00. Tidak diketahui 03. Mongoloid
(Tujuh Kode Digit RS) (No. Rekam Medis) 01. Melayu 04. Non-mongoloid
Nama Lengkap 02. Non Melayu
(Nama Depan) (Nama Tengah) (Nama Keluarga) Agama
Jenis Kelamin 0. Tidak diketahui 4. Hindu
1. Laki-laki 2. Perempuan 9. Tidak diketahui 1. Islam 5. Buddha
Tempat Lahir Tanggal Lahir 2. Katolik 6. Lain-lain
(dd/mm/yyyy) 3. Protestan
Alamat Tetap Status Pernikahan
1. Menikah 3. Belum menikah
2. Janda/Duda 9. Tidak diketahui
Kab/Kota Pekerjaan
Provinsi 00. Tidak diketahui 05. Ibu rumah tangga
Kode Pos 01. Staf kantor 06. Tenaga medis
Alamat Sementara 02. Petani 07. Guru
03. Buruh pabrik 08. Pedagang
04. Militer/polisi 99. Lain-lain
No. Telp/HP
Kab/Kota Tanggal Masuk RS
Provinsi (dd/mm/yyyy)
Kode Pos Tanggal meninggal

DATA TUMOR

Umur Perilaku tumor Grade

(Behavior) (Grade)
Tanggal Pertama Kali Diagnosis 0. Jinak 01. Diferensiasi baik 06. Positif Sel B
(dd/mm/yyyy) 1. Borderline 02. Diferensiasi sedang 07. Sel Null
2. Insitu 03. Diferensiasi buruk 08. Sel NK
Topograf ICD-O Kode C 3. Malignant 04. Tidak berdiferensiasi 09. Tidak dapat diaplikasikan
(Lokasi Tumor) 9. Tidak diketahui 05. Positif Sel T 10. Dediferensiasi
Morfologi ICD-O Kode M
(Jenis Tumor)

Basis Diagnosis Tervalid

(Most valid basic of diagnostic of cancer)
0. Sertifikat kematian 5. Sitologi/hermatologi
1. Klinis 6. Histologi metastasis/
2. Lab, X-ray, Endoskopi anak sebar
Isotopes Angiography, EEG 7. Histologi tumor primer
3. Operasi/otopsi tanpa histologi 8. Otopsi dengan histologi
4. Tes Biokimia/imunologi/penanda tumor 9. Tidak diketahui

DATA SUMBER / FOLLOW UP

Tanggal periksa Kode RS Nama RS Unit Id Unit No. PA / Lab

Kesimpulan

Tanggal Kontak Terakhir Pasien Status Pasien Nama Register Nama Verifikator
1. Hidup
(dd/mm/yyy) 2. Meninggal Tanggal Abstraksi (dd/mm/yyy) Tanggal Verifikasi (dd/mm/yyy)
3. Tidak diketahui
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Sistem Registrasi Kanker di Indonesia (Srikandi)

DATA PASIEN

NIK Ras
No. Rekam Medis 00. Tidak diketahui 03. Mongoloid
(Tujuh Kode Digit RS) (No. Rekam Medis) 01. Melayu 04. Non-mongoloid
Nama Lengkap 02. Non Melayu
(Nama Depan) (Nama Tengah) (Nama Keluarga) Agama
Jenis Kelamin 0. Tidak diketahui 4. Hindu
1. Laki-laki 2. Perempuan 9. Tidak diketahui 1. Islam 5. Buddha
Tempat Lahir Tanggal Lahir 2. Katolik 6. Lain-lain
(dd/mm/yyyy) 3. Protestan
Alamat Tetap Status Pernikahan
1. Menikah 3. Belum menikah
2. Janda/Duda 9. Tidak diketahui
Kab/Kota Pekerjaan
Provinsi 00. Tidak diketahui 05. Ibu rumah tangga
Kode Pos 01. Staf kantor 06. Tenaga medis
Alamat Sementara 02. Petani 07. Guru
03. Buruh pabrik 08. Pedagang
04. Militer/polisi 99. Lain-lain
No. Telp/HP
Kab/Kota Tanggal Masuk Puskesmas
Provinsi (dd/mm/yyyy)
Kode Pos Tanggal meninggal

DATA TUMOR

Umur Perilaku tumor Grade

(Behavior) (Grade)
Tanggal Pertama Kali Diagnosis 0. Jinak 01. Diferensiasi baik 06. Positif Sel B
(dd/mm/yyyy) 1. Borderline 02. Diferensiasi sedang 07. Sel Null
2. Insitu 03. Diferensiasi buruk 08. Sel NK
Topograf ICD-O Kode C 3. Malignant 04. Tidak berdiferensiasi 09. Tidak dapat diaplikasikan
(Lokasi Tumor) 9. Tidak diketahui 05. Positif Sel T 10. Dediferensiasi
Morfologi ICD-O Kode M
(Jenis Tumor)

Basis Diagnosis Tervalid Stadium

(Most valid basic of diagnostic of cancer) (Strage)
0. Sertifikat kematian 5. Sitologi/hermatologi 001. 1 006 2A 011. 3B 016. 4C
1. Klinis 6. Histologi metastasis/ 002. 1A 007 2B 012. 3C 017. 4D
2. Lab, X-ray, Endoskopi anak sebar 003. 1B 008 2C 013. 4 018. Tidak dapat di tentukan
Isotopes Angiography, EEG 7. Histologi tumor primer 004. 1C 009 3 014. 4A 019. Tidak diaplikasikan
3. Operasi/otopsi tanpa histologi 8. Otopsi dengan histologi 005. 2 010 3A 015. 4B 020. Dediferensiasi
4. Tes Biokimia/imunologi/penanda tumor 9. Tidak diketahui

Penyebaran tumor sebelum terapi Stadium

( Clinical extent of disease before treatment ) (Strage)
1. Insitu 6. Metastasis jauh 00. Tidak terapi 05. Terapi target Terapi 1
2. Lab, X-ray, Endoskopi 6. (Distant metastases) 01. Operasi 06. Terapi imun Terapi 2
2. Isotopes Angiography, EEG 8. Tidak dapatTidak diaplikasikan 02. Radio terapi 07. Terapi hormon Terapi 3
3. Operasi/ otopsi tanpa histologi 8. (Not applicable) 03. Kemoterapi 08. Terapi lain Terapi 4
4. KGB Sekitar 9. Tidak diketahui (Unknown) 04 Kemodrasi 09. Tidak diketahui Terapi 5
4. (Regional lymph node involvement)
5. Organ dan KGB sekitar
5. (Direct extension with regional lymph node involvement)

Metastasis/ anak sebar jauh Jumlah Metastasis Lateralitas

(Sites of distant metastases) (Laterality)
00. Tidak ada 06 Ovarium 12. Buli-buli Metas 1 1. Kanan 5. Banyak tempat
01. KGB Jauh 07 Kulit 13. Kolon Metas 2 2. Kiri 8. Tidak diaplikasikan
02. Tulang 08 Lambung 14. Lain-lain Metas 3 3. Tengah 9.Tidak diketahui
03. Hati 09 Sumsum tulang 15. Tidak diketahui Metas 4 4. Kiri dan kanan
04. Paru 10 Endokrin Metas 5
05. Otak 11 Kavum Pleura

DATA SUMBER / FOLLOW UP

Tanggal periksa Kode RS Nama RS Unit Id Unit No. PA / Lab

Kesimpulan

Tanggal Kontak Terakhir Pasien Status Pasien Nama Register Nama Verifikator
1. Hidup
(dd/mm/yyy) 2. Meninggal Tanggal Abstraksi (dd/mm/yyy) Tanggal Verifikasi (dd/mm/yyy)
3. Tidak diketahui
First Name Middle Name Family Name No Rekam Medik

Contoh Contoh 99999999

 Format Pelaporan Kanker Registrasi

Usia (diagnosa
Tanggal Lahir
NIK Kode Rumah Sakit Tempat Lahir date - Tanggal
(yyyymmdd) Lahir)

99999999999 999999 Bandung 19760721

r Registrasi

Diagnosa
Alamat Tetap Kelurahan Kecamatan Kota/Kabupat Provinsi Date
en (yyyymmdd)

Jalan A A B 1301 13 20110809

 sex Race

(1) Laki- (2) (00) Tidak (01) (02) Non- (03) (04) Non- (0)
Laki Perempuan (3) Unknown Diketahui Melayu Melayu Mongoloid Mongoloid Unknown

2 00
 Religion Status Pernikahan

(2)
(3) (1) Janda/Du (3) Belum
(1) Islam (2) Katolik (4) Hindu (5) Budha (9) Other Menikah
Protestan Menikah
da

1 1
ernikahan Pekerjaan

(03) (04) (05) Ibu (06)

(4) (00) (01) Staf (02) (08)
Buruh Militer/P Rumah Tenaga (07) Guru Pedagang
Unknown Unknown Kantor Petani Pabrik olisi Tangga Medis

01
 Topograpi Morfologi Behaviour

No.
(09) Telp/HP (1) (3) (9)
(0) Benign Uncertain (2) Insitu Malignant
Other Unknown

509 8500 3
 Grade

(00) (01) Well (02) Mod (03) Poor (04) (05) Pos (06) Pos (07) Null (08) NK (09) Not
Unkown Dif Dif Dif Undif T-cell B-cell cell cell aplicable

01
 Basic Diagnosis

(6)
(0) (1) (3) (7) (8)
(2) Clin. (5) Histologi Histologi (9) Tidak
Sertifkat Clinical Surgery/a (4) Lab Autopsi/H
Invest Sitologi Metastas Primer diketahui
kematian Only utopsi istologi
e

7
 Clinic extent

(5) Direct
(4) LN extend (6) Treatmen
(2) (3) Direct involvem dan (8) Not (9) Tidak Stage
(1) In situ Localized LN Metastas t
extension aplicable Diketahui
ent involvem e
ent

kemo,
radioterap
6 13 i, Other
Therapi
Metastas Laterality Nama Nama
e No No
Tanggal 1 Rumah Unit 1 PA/Lab 1 Tanggal 2 Rumah Unit 2 PA/Lab 2
sakit 1 sakit 2

Lung, Kanan
Bone
 Source

Nama Nama Nama

No No
Tanggal 3 Rumah Unit 3 PA/Lab 3 Tanggal 4 Rumah Unit 4 PA/Lab 4 Tanggal 5 Rumah
sakit 3 sakit 4 sakit 5
 Admision Date last
Date contact Data of Date of
No Status Registrar Verifer
Unit 5 (yyyymm (yyyymm Abstract verifer
PA/Lab 5 dd) dd)
Kesempulan
First Name Middle Name Family Name No Rekam Medik

Contoh Contoh 99999999

 Format Pelaporan Kanker Registrasi Di Puskesmas

Usia (diagnosa
Tanggal Lahir
NIK Kode Rumah Sakit Tempat Lahir date - Tanggal
(yyyymmdd) Lahir)

99999999999 999999 Bandung 19760721

trasi Di Puskesmas

Diagnosa
Alamat Tetap Kelurahan Kecamatan Kota/Kabupat Provinsi Date
en (yyyymmdd)

Jalan A A B 1301 13 20110809

 sex Race

(1) Laki- (2) (00) Tidak (01) (02) Non- (03) (04) Non- (0)
Laki Perempuan (3) Unknown Diketahui Melayu Melayu Mongoloid Mongoloid Unknown

2 00
 Religion Status Pernikahan

(2)
(3) (1) Janda/Du (3) Belum
(1) Islam (2) Katolik (4) Hindu (5) Budha (9) Other Menikah
Protestan Menikah
da

1 1
ernikahan Pekerjaan

(03) (04) (05) Ibu (06)

(4) (00) (01) Staf (02) (08)
Buruh Militer/P Rumah Tenaga (07) Guru Pedagang
Unknown Unknown Kantor Petani Pabrik olisi Tangga Medis

01
 Topograpi Morfologi Behaviour

No.
(09) Telp/HP (1) (3) (9)
(0) Benign Uncertain (2) Insitu Malignant
Other Unknown

509 8500 3
 Grade

(00) (01) Well (02) Mod (03) Poor (04) (05) Pos (06) Pos (07) Null (08) NK (09) Not
Unkown Dif Dif Dif Undif T-cell B-cell cell cell aplicable

01
 Basic Diagnosis

(6)
(0) (1) (3) (7) (8)
(2) Clin. (5) Histologi Histologi (9) Tidak
Sertifkat Clinical Surgery/a (4) Lab Autopsi/H
Invest Sitologi Metastas Primer diketahui
kematian Only utopsi istologi
e

7
 Clinic extent

(5) Direct
(4) LN extend (6) Treatmen
(2) (3) Direct involvem dan (8) Not (9) Tidak Stage
(1) In situ Localized LN Metastas t
extension aplicable Diketahui
ent involvem e
ent

kemo,
radioterap
6 13 i, Other
Therapi
Metastas Laterality Nama Nama
e No No
Tanggal 1 Rumah Unit 1 PA/Lab 1 Tanggal 2 Rumah Unit 2 PA/Lab 2
sakit 1 sakit 2

Lung, Kanan
Bone
 Source

Nama Nama Nama

No No
Tanggal 3 Rumah Unit 3 PA/Lab 3 Tanggal 4 Rumah Unit 4 PA/Lab 4 Tanggal 5 Rumah
sakit 3 sakit 4 sakit 5
 Admision Date last
Date contact Data of Date of
No Status Registrar Verifer
Unit 5 (yyyymm (yyyymm Abstract verifer
PA/Lab 5 dd) dd)
Kesempulan