MEMO INTERNAL

RUMAH SAKIT UMUM LIRBOYO KEDIRI

Nomor : 03 / / RSUL / XI/ 2020

KepadaYth : Dari :
Direktur RSU Lirboyo Kota Kediri M.Hattan Sururi,S.Kom
Bidang : Rekam Medis
Tanggal : 26 November 2020

Perihal: Laporan Mutu Rekam Medis Bulan November 2020 Rumah Sakit Umum Lirboyo
Kota Kediri.

Assalamu’alaikumWr. Wb.
Bersama ini kami laporkan hasil Rekam Medis bulan November 2020 meliputi :
1. Jumlah berkas Rawat Inap yang lengkap atau pun tidak lengkap.
2. Jumlah ketidaklengkapan pengisian lembar formulir Rawat Inap.
Kami menyadari bahwa dalam laporan ini masih banyak kekurangan, oleh karena itu kritik dan
saran sangat kami harapkan.
Demikian memo internal ini disampaikan, atas perhatiannya kami sampaikan terimakasih.
Wassalamu’alaikumWr. Wb.

Mengetahui,
Kepala Penunjang Medik

dr. Elida Mustikaningtyas, THT-KL

TandaTangan :
Disposisi
 LAPORAN KLPCM BULAN NOVEMBER 2020

A. PENDAHULUAN
Mutu merupakan di Rumah Sakit Umum Lirboyo. Untuk itu, program evaluasi dan
monitoring harus dilaksanakan secara terus menerus, termasuk dalam penyelenggaraan catatan
medis. Pencapaian pengumpulan data yang berkualitas akan terlaksana, salah satunya dengan
evaluasi indikator klinik angka ketidaklengkapan pengisian catatan medis (Angka KLPCM ).

B. TUJUAN
1. Tujuan Umum
a. Memberikan pelayanan data secara cepat, tepat, profesional yang ditujukan kepada
Rumah Sakit.
b. Sebagai syarat administrasi pada suatu Rumah Sakit.
2. Tujuan Khusus
a. Menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka peningkatan mutu pelayanan
kesehatan di RSU Lirboyo
b. Semua tindakan pelayanan terhadap pasien dapat terekam dalam dokumen rekam medis
secara lengkap, benar, tepat waktu dan dapat dipertanggungjawabkan.

C. WAKTU
Periode waktu laporan yaitu mulai tanggal 26 Oktober 2020 – 25 November 2020.

D. KEGIATAN
1. Menghitung jumlah KLPCM
2. Menghitung kelengkapan informed consent
3. Menghitung waktu penyediaan dokumen rekam medis rawat jalan dan rawat inap

E. VARIABEL YANG DINILAI

a. Sampul
b. General consent (RM 01)
c. Ringkasan pasien masuk dan keluar RS (RM 02)
d. Lembar penempelan surat (rujukan keterangan,dll) (RM 03)
e. Asessment awal medis (RM 04)
f. Data bayi baru lahir (RM 04ak)
g. Assesment Awal Neonatus usia 0-28 Hari (RM 04bk)
h. Asessment keperawatan pasien rawat inap (RM 05)
i. Assesment ulang resiko jatuh (RM 06K)
j. Assesment ulang resiko jatuh untuk pasien anak (RM 06aK)
k. Assesment ulang resiko jatuh untuk pasien dewasa (RM 06bK)
l. Assesment ulang resiko jatuh untuk pasien geriatri (RM 06cK)
m. Assesment awal nyeri anak <3TH (RM 07K)
n. Assesment awal nyeri dewasa (RM 08K)
o. Manajemen nyeri (RM 09K)
p. Pengkajian dekubitus (RM 10K)
q. Penilaian status fungsional (RM 11K)
r. Form pemberian informasi dan edukasi terintegrasi (RM 12)
s. Observasi TTV, nyeri dan keluaran cairan harian (BLUERED) (RM 13)
t. Lembar observasi ibu hamil (RM 13ak)
u. Lembar observasi (RM 13bk)
v. Partograf(RM 13ck)
w. Lembar observasi HCU (RM 13dk)
 x. Catatan harian observasi (RM 14)
y. Daftar pemberian obat (RM 15)
z. Form laporan efek samping obat (RM 16K)
aa. Perkembangan terintegrasi pasien (SOAP) (RM 17)
bb. Lembar konsultasi (RM 18K)
cc. Monitor harian masalah medik (RM 19)
dd. Komunikasi antar unit pelayanan (RM 20)
ee. Persetujuan/penolakan konsultasi/perawatan (RM 21)
ff. Form keinginan pasien memilih DPJP (RM 22)
gg. Pemberian informasi tindakan kedokteran (RM 23)
hh. Pemberian informasi persetujuan tindakan medis (RM 23K)
ii. Persetujuan tindakan kedokteran (RM 24)
jj. Pemberian informasi penolakan tindakan medis (RM 24 ak)
kk. Informed consent anastesi (RM 25K)
ll. Konsultasi anastesi (RM 25ak)
mm. Informed consent anastesi (RM 25bk)
nn. Assesment pra sedasi (RM 25ck)
oo. Laporan medic dengan local anastesi (RM 25dk)
pp. Check list persiapan operasi (RM 26K)
qq. Penandaan area operasi (RM 27K)
rr. Daftar tilik pembedahan (RM 28K)
ss. Assesment pra anastesi (RM 28ak)
tt. Timbang terima untuk keselamatan pembedahan (RM 29K)
uu. Laporan anastesi (RM 30K)
vv. Lembar laporan anastesi (RM 31K)
ww. Skor pemulihan pasca anastesi (RM 32K)
xx. Pernyataan pemberian informasi penundaan pelayanan (RM 33K)
yy. Persetujuan penundaan pelayanan (RM 34K)
zz. Formulir permintaan privasi (RM 35K)
aaa. Penolakan perawatan jenazah (RM 36K)
bbb. Permintaan penyimpanan harta milik pasien barang pasien tertinggal (RM 37K)
ccc. Formulir permintaan pelayanan rohani(RM 38)
ddd. Formulir permintaan pelayanan rohani (RM 38K)
eee. Pernyataan pemberian informasi kondisi terminal (RM 39K)
fff. Assesment pasien tahap terminal (RM 39ak)
ggg. Pernyataan pemberian informasi kondisi terminal(RM 39bk)
hhh. Persetujuan tindakan medis di ruang intensive care (RM 40K)
iii. Penolakan/pembatalan DNR (RM 41K)
jjj. Ringkasan penyebab kematian (RM 42K)
kkk. Persetujuan pelepasan informasi (RM 43)
lll. Resume medis (RM 44)
mmm. Lembar discharge planning (RM 45)
nnn. Lembar penempelan hasil pemeriksaan penunjang (RM 46)
ooo. Lembar informed consent

F. LAPORAN KEGIATAN
Dokumen/berkas rekam medis rawat inap yang dikirim ke sub bagian rekam medis
selama bulan Oktober 2020 :

Total Berkas Rawat Inap : 346

Total Berkas yang Dilakukan Evaluasi KLPCM : 392 (100%)

1. Berkas Lengkap : 333 (85%)

Berkas Tidak Lengkap : 45 (15%)

Berdasarkan diagram diatas, dapat disimpulkan bahwa berkas RM yang masih

belum lengkap (15%), terjadi peningkatan dibanding bulan Oktober (85%).Target yang
diharapkan untuk berkas lengkap adalah 100%.

2. Jumlah waktu penyediaan dokumen rekam medis:

a. Rawat Jalan ±˂ 5 menit
b. Rawat inap ±˂ 10 menit

3. Evaluasi KLPCM dan informed consent menurut jenis formulir yang tidak diisi
lengkap:

Jenis Formulir Jumlah

1. Sampul -
2. General consent (RM 01) -
3. Ringkasan pasien masuk dan keluar RS (RM 02) -
4. Lembar penempelan surat (rujukan keterangan,dll) (RM 03) 7(8)
5. Asessment awal medis (RM 04) 8(11)
6. Asessment keperawatan pasien rawat inap (RM 05) -
7. Assesment ulang resiko jatuh (RM 06K) -
8. Assesment ulang resiko jatuh untuk pasien anak (RM 06aK) 5(4)
9. Assesment ulang resiko jatuh untuk pasien dewasa (RM 06bK) 9(6)
10. Assesment ulang resiko jatuh untuk pasien geriatri (RM 06cK) 5(1)
11. Assesment awal nyeri anak <3TH (RM 07K) -
12. Assesment awal nyeri dewasa (RM 08K) -
13. Manajemen nyeri (RM 09K) -
14. Pengkajian dekubitus (RM 10K) -
15. Penilaian status fungsional (RM 11K) -
16. Form pemberian informasi dan edukasi terintegrasi (RM 12) -
17. Observasi TTV, nyeri dan keluaran cairan harian (BLUERED) (RM 13) -
18. Lembar observasi ibu hamil (RM 13aK) -
19. Lembar observasi (RM 13bK) -
20. Partograf (RM 13cK) -
21. Lembar observasi HCU (RM 13dK) -
22. Catatan harian observasi (RM 14) -
23. Daftar pemberian obat (RM 15) -
24. Form laporan efek samping obat (RM 16K) -
25. Perkembangan terintegrasi pasien (SOAP) (RM 17) -
26. Lembar konsultasi (RM 18K) -
27. Monitor harian masalah medik (RM 19) -
28. Komunikasi antar unit pelayanan (RM 20) -
29. Persetujuan/penolakan konsultasi/perawatan (RM 21) -
30. Form keinginan pasien memilih DPJP (RM 22) -
31. Pemberian informasi persetujuan tindakan medis (RM 23K) 3(2)
32. Pemberian informasi penolakan tindakan medis (RM 24aK) 3(4)
33. Konsultasi anastesi (RM 25aK) -
34. Informed consent anastesi (RM 25bK) -
35. Assesmenprasedasi (RM 25cK) 5(9)
36. Laporan medic dengan local anastesi (RM 25dK) -
37. Asesmen prabedah dan paskabedah (RM 26K) 3(2)
38. Penandaan area operasi (RM 27K) 5(2)
39. Asuhan keperawatan perioperatif (RM 28K) 2(3)
40. Asesmenpraanastesi (RM 28aK) -
41. Checklist keselamatanbedah (RM 29K) -
42. Laporan anastesi (RM 30K) -
43. Lembar laporan operasi(RM 31K) -
44. Skor pemulihan pasca anastesi (RM 32K) -
45. Pernyataan pemberian informasi penundaan pelayanan (RM 33K) -
46. Persetujuan penundaan pelayanan (RM 34K) -
47. Formulir permintaan privasi (RM 35K) -
48. Penolakan perawatan jenazah (RM 36K) -
49. Permintaan penyimpanan harta milik pasien barang pasien tertinggal -
(RM 37K)
50. Formulir permintaan pelayanan rohani (RM 38) -
51. Formuliridentifikasinilai-nilaidankepercayaan (RM 38K) -
52. Assesmenpasientahap terminal (RM 39aK) -
53. Pernyataanpemberianinformasikondisi terminal (RM 39bK) -
 54. Persetujuan tindakan medis di ruang HCU (RM 40K) -
55. Penolakan/pembatalan DNR (RM 41K) -
56. Ringkasan penyebab kematian (RM 42K) -
57. Persetujuan pelepasan informasi (RM 43) -
58. Resume medis (RM 44) -
59. Lembar discharge planning (RM 45) -
60. Lembar penempelan hasil pemeriksaan penunjang (RM 46) -
TOTAL 55 (52)

Berdasar tabel diatas, jumlah dokumen angka ketidaklengkapan secara keseluruhan yang tidak di
dalam kurung. Lembar yang tidak lengkap DMK 03, DMK 04, DMK 06ak, DMK 06 bk, DMK
06ck, DMK 23,DMK 24ak, DMK 25ck, DMK 26k, DMK 27k, DMK 28k,

Berikut ini grafik batang KLPCM Menurut Jenis Formulir yang Tidak Diisi Lengkap:

KLPCM Menurut Jenis Formulir

November 2020

Dari grafik tersebut, dapat dilihat bahwa 4 besar formulir yang tidak lengkap diisi, secara
berurutan adalah :

1. DMK 03 (12,72 %)
2. DMK 04 (14,54%)
3. DMK 06ak (9,09%)
4. DMK 06 bk (16,36%)
5. DMK 06ck (9,09%)
6. DMK 23 (5,45%)
7. DMK 24ak (5,45%)
8. DMK 25ck (9,09%)
9. DMK 26k (5,45%)
 10. DMK 27k (9,09%)
11. DMK 28k (3,63%)

Angka KLPCM untuk semua formulir diharapkan dapat mencapai nol persen.

G. ANALISIS DATA
1. Berdasarkan hasil laporan jumlah berkas dokumen rawat inap yang lengkap dan tidak
lengkap mengalami penurunan di bandingkan bulan Oktober.
2. Berdasarkan hasil laporan KLPCM dan informed consent mengalami peningkatan di
karenakan petugas medis mulai melengkapi dokumen rekam medis.

H. REKOMENDASI
1. Untuk petugas medis di harapkan untuk selalu mengisi dokumen rekam medis sebelum
pengembalian dokumen rekam medis.
2. Untuk bagian rekam medis di harapkan selalu mengingatkan kepada petugasmedis agar di isi
sebelum dokumen rekam medis di cek oleh petugas rekam medis.

I. TINDAK LANJUT
1. Diperlukan suatu sosialisasi kembali untuk menggali penyebab kekurangan kelengkapan
pengisian catatan medis.
2. Mengingatkan petugas terkait untuk berperan aktif melengkapi tiap formulir yang menjadi
tugas masing-masing.

J. PENUTUP
Demikian, laporan ini disusun sebagai evaluasi dan monitoring pelaksanaan pengisian
berkas RM. Kritikdan saran kami harapkan demi kemajuan. Terima kasih.

Ka.Ur RM, Kasie Penunjang Medik,

M. Hattan Sururi, S.Kom dr. Elida Mustikaningtyas, THT-KL

Lampiran
Grafik pencatatan RM tiap bulan

Grafik Kelengkapan RM