2

0
2
2

LAPORAN REVIEW REKAM MEDIS

RSUD H. HANAFIE MUARA BUNGO
JANUARI-JUNI 2022

TIM REVIEW REKAM

MEDIS
RSUD H. Hanafie Muara Bungo
Jl. Teuku Umar No.88 Kel. Pasir Putih, Kec. Rimbo Tengah, Kab.Bungo
https://rsudhanafie.bungokab.go.id/

0747-21314
rsudbungo.kab@gmail.com
 TIM REVIEW REKAM MEDIS
RSUD H. HANAFIE MUARA BUNGO

Nomor : Muara Bungo, 10 Agustus 2022

Lamp : 1 (satu) berkas
Hal : Laporan Review Rekam Medis
Kepada :
Yth. Bapak Direktur
RSUD H. Hanafie Muara Bungo
Di
Muara Bungo

Dengan Hormat,
Bersama ini kami kirimkan kepada Bapak Laporan Review Rekam Medis bulan Januari-Juni
2022 RSUD H. Hanafie Muara Bungo yang diambil pada Rekam Medis pasien yang masih
dirawat dan Rekam Medis pasien yang sudah pulang dan di kembalikan ke Instalasi Rekam
Medis.

Demikian kami sampaikan Atas perhatian bapak kami ucapkan terima kasih.

Ketua Tim Review

dr. Oneng Soekiraten

NIP. 198009202008032004

Tembusan Kepada Yth.

1. Komite Medik RSUD H. Hanafie Muara Bungo

2. Panitia Rekam Medis
3. Kabid Pelayanan RSUD H. Hanafie Muara Bungo
4. Kabid Keperawatan RSUD H. Hanafie Muara Bungo
5. Arsip
 LAPORAN REVIEW REKAM MEDIS
RSUD H. HANAFIE MUARA BUNGO
BULAN JANUARI-JUNI 2022

I. PENDAHULUAN
Menurut Permenkes RI No. 269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis pada
pasal 1, rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas
pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada
pasien. Setiap rumah sakit harus membuat rekam medis baik itu rekam medis rawat jalan
maupun rekam medis rawat inap. Rekam medis juga berguna sebagai bukti tertulis atas
tindakan-tindakan pelayanan terhadap seseorang pasien, juga mampu melindungi
kepentingan hukum bagi pasien yang bersangkutan, rumah sakit maupun dokter dan tenaga
kesehatan lainnya, apabila dikemudian hari terjadi suatu hal yang tidak diinginkan
menyangkut rekam medis itu sendiri.
Menurut WHO (World Health Organization) Rumah sakit adalah bagian integral dari
suatu organisasi sosial dan kesehatan dengan fungsi menyediakan pelayanan paripurna
(komprehensif), penyembuhan penyakit (kuratif) dan pencegahan penyakit (preventif)
kepada masyarakat. Rumah sakit juga merupakan pusat pelatihan bagi tenaga kesehatan
dan pusat pelatihan medis. Rumah sakit merupakan salah satu pelayanan kesehatan baik
dari organisasi, milik pemerintah atau non pemerintah untuk menciptakan budaya
keselamatan dan budaya kualitas dalam suatu pelayanan kesehatan yang senantiasa
berusaha secara terus menerus meningkatkan mutu proses dan kepercayaan masyarakat.
UU No. 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit. Pada Bab XI Tentang Pencatatan dan
Pelaporan, khususnya Pasal 52 (1) disebutkan bahwa “Setiap Rumah Sakit wajib
melakukan pencatatan dan pelaporan tentang semua kegiatan Penyelenggaraan Rumah
Sakit dalam bentuk Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit”. Menurut undang-undang
nomor 44 tahun 2009 pasal 29 tentang Rumah sakit maka “Setiap rumah sakit
berkewajiban menyelenggarakan rekam medis dengan baik dan benar sesuai dengan
standar yang secara bertahap diupayakan mencapai standar internasional”.
Menurut Permenkes Nomor 55 Tahun 2013 Rekam medis adalah berkas yang berisi
catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan
pelayanan lain kepada pasien pada fasilitas pelayanan kesehatan. Rekam medis yang tidak
lengkap mengakibatkan dampak bagi intern rumah sakit dan ekstern rumah sakit yang
mana hasil pengolahan data menjadi dasar pembuatan laporan rumah sakit. Laporan ini
berkaitan dengan penyusunan berbagai perencanaan rumah sakit, proses akreditasi,
pengambilan keputusan oleh pimpinan khususnya evaluasi pelayanan yang telah diberikan
yang diharapkan hasil evaluasinya akan menjadi lebih baik. Salah satu bahan dapat
digunakan sebagai bahan evaluasi medis adalah rekam medis pasien, karena rekam medis
merupakan dokumen yang sangat penting dirumah sakit yang dapat digunakan sebagai
evaluasi dari
 kualitas pelayanan yang diberikan pada pasien oleh sebab itu maka diharapkan rekam medis
dapat terbaca dan terisi dengan lengkap.

II. TUJUAN
Tujuan dari review rekam medis adalah Tercapainya tertib administrasi dalam rangka
meningkatkan mutu Rumah Sakit dan pelayanan kepada pasien.

III. DASAR HUKUM

1. Undang-undang Republik Indonesia No. 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan
2. Undang-undang Republik Indonesia No. 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit
3. PERMENKES No. 29/Menkes/per/III/2008 Tentang Rekam Medis

IV. WAKTU PELAKSANAAN

1. Dilakukan pada bulan Januari-Juni 2022 dengan total 12.376 pasien.
2. Sampel diambil bulan Januari-Juni 2022 dari berkas pasien yang sedang dirawat dan
berkas pasien yang telah dipulangkan.
3. Pengambilan sampel dengan mengunakan Rumus Susilo.

Contoh: Cara perhitungan sampel: Berdasarkan sampel dalam penelitian ini ditentukan
berdasarkan dalam rumus Susilo (2012) adalah sebagai berikut:

Berdasarkan dalam rumus Susilo (2012) adalah sebagai berikut :

N
n=
1 + N (d)2

Keterangan :
N = Besar populasi
d = Nilai Prepesi 5% (0,05)
maka : sampel (N) = 12.376
12.376
n=
1 + 12.376 (0,05)2

n = 387

Berdasarkan perhitungan rumus tersebut maka didapat 387 sampel untuk

berkas pasien yang dirawat dan berkas pasien pulang. Pengambilan sampel
dengan mengunakan cara Random Sampling.
 4. Item Yang Dinilai
Fokus pengkajian review mencangkup Rekam Medis pasien yang masih dirawat dan
pasien pulang. Berikut item penilain:

a Ketepatan Waktu
- Memastikan rekam medis diisi 1x24 jam sejak pasien dirawat
- Tepat Waktu Pengembalian 2 x 24 Jam
b Keterbacaan
- Mudah dibaca
- Tanpa coretan dan/atau Tipe-x
c Kelengkapaan
- Identitas pasien
- Tanggal dan Jam
- Diagnosa Awal
- Asesmen Awal Keperawatan Rawat Inap
- Asesmen Awal Medis Rawat Inap
- CPPT
- Resume Pasien Pulang
- Persetujuan Tindakan (bila diperlukan)

V. HASIL KEGIATAN
Hasil Review Medis bulan Januari-Juni 2022

1. Hasil review rekam medis pasien sedang dirawat

PENILAIAN
NO. HASIL REVIEW
Ya Tidak Jumlah
70 17 87
Ketepatan
1 Memastikan rekam medis diisi 1 x 24 jam
Waktu sejak pasien dirawat
Mudah Dibaca 62 25 87
2 Keterbacaan
Tanpa Coretan Dan/Atau Tipe-X 82 5 87
3 Kelengkapan Identitas Pasien 82 5 87
Tanggal Dan Jam 77 10 87
Diagnosa Awal 70 17 87
Asesmen Awal Keperawatan Rawat Inap 75 12 87
Asesmen Awal Medis Rawat Inap 79 8 87
CPPT 52 35 87
Persetujuaan Tindakan (Bila Diperlukan) 17 5 22

2. Hasil review rekam medis pasien sudah pulang

PENILAIAN
NO. HASIL REVIEW
Ya Tidak Jumlah
190 110 300
Ketepatan
1 Tepat Waktu Pengembalian 2 x 24 jam (saat
Waktu
pasien pulang)
Mudah Dibaca 211 89 300
2 Keterbacaan
Tanpa Coretan Dan/Atau Tipe-X 283 17 300
3 Kelengkapan Identitas Pasien 268 32 300
 Tanggal Dan Jam 256 44 300
Diagnosa Awal 297 3 300
Asesmen Awal Keperawatan Rawat Inap 298 2 300
Asesmen Awal Medis Rawat Inap 298 2 300
CPPT 295 5 300
Resume Pasien Pulang 297 3 300
Persetujuaan Tindakan (Bila Diperlukan) 100 22 122

VI. EVALUASI REVIEW REKAM MEDIS

Pada review rekam medis pasien yang sudah pulang maupun pasien yang sedang
dirawat ditemukan penilaian kelengkapan dan ketepatannya yang masih di bawah 60%,
yaitu form. CPPT.

Muara Bungo, 10 Agustus 2022

Ketua Tim Review

dr. Oneng Soekiraten

NIP.198009202008032004